急性脑梗死患者非快速眼球运动期睡眠障碍对认知功能的影响

李媛媛 刘星亮 潘妍婷河北北方学院附属第一医院神经内科，河北张家口 075000

急性脑梗死是老年人常见的脑血管疾病之一，由于病变血管发生梗阻，造成其他颅内血管发生一系列血流动力学改变，其供血区域及病灶周围组织神经发生水肿、坏死等。该病对中枢神经影响较大，对患者康复、行为认知等水平下降。本研究对比该病中出现非快速眼球运动期（non-rapid eye movement，NREM）睡眠障碍与不伴NREM睡眠障碍的患者，分析其认知功能受到影响情况，包括从简单的对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等指标[1]。目前国内关于急性脑梗死患者NREM睡眠障碍对认知功能的影响研究较少，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年7月于河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）住院的急性脑梗死伴NREM睡眠障碍患者56例作为病例组，其中男26例，女 30 例；年龄 50～70 岁，平均（58.00±8.80）岁；合并糖尿病2例，高血压3例，冠心病2例；Hachinski（缺血指数量表）评分（8.22±1.39）分。选择同期我院急性脑梗死不伴NREM睡眠障碍患者32例作为对照组，其中男 19例，女 13例；年龄 45～77岁，平均（60.00±9.09）岁；合并糖尿病2例，高血压1例，冠心病2例；Hachinski评分为（8.53±1.02）分。 两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

①经头颅MRI或CT扫描证实的符合全国第四届脑血管病学术会议制订的急性脑梗死诊断标准；②发病时间在6～48 h；③Hachinski评分≥7分[2]，排除急性脑梗死前已有认知功能障碍表现的患者；④所有患者或委托人均签字同意参加本临床研究。

1.3 排除标准

①早期表现记忆力缺损或其他认知功能障碍；②排除急性脑梗死以外的原因，如多发性硬化、酗酒、睡眠呼吸疾病等者；③有严重失语或肢体障碍不能配合者；④合并其他系统严重疾病者；⑤MRI显示颞叶萎缩者；⑥有精神病史（焦虑、抑郁、谵妄）者。

1.4 研究方法

1.4.1 多导睡眠图 采用加拿大Stalate中央视频脑电监护系统对患者进行多导睡眠脑电监测。脑电图按操作方法参照Rechtschaffen-Kales标准安置法放置头皮电极，选择双额极（Fp1、Fp2）、中颞（T3、T4）、中央（C3、C4）、枕（O1、O2）。 记录电极，采用双极导联，纵联法。 眼动图（EOG1，EOG2）：于左（或右）眼外眦向上（或下）、向外各1 cm处放置表面电极；于左眼正中向下3 cm处放置对照电极，采用单极导联。肌电图：于颏中线旁开各1.5 cm处放置表面电极，采用双极导联。其他监护项目：口鼻呼吸、心电图及血氧饱和度。用目测法在电脑屏幕上进行人工逐屏分析，人工分期后由计算机算出睡眠参数。得出总睡眠时间、浅睡期（NREMⅠ～Ⅱ）时间及比例、深睡期（NREMⅢ～Ⅳ）时间及比例、睡眠效率、睡眠潜伏期、快速眼动期（REM）潜伏期、REM时间及比例、觉醒时间及比例等参数，评价睡眠质量。正式监测时，保持监测室为安静、舒适、隔音的单人房间，室温在20～25℃。检测前，清洁患者头面部皮肤，安放电极。患者按自己的日常作息时间就寝、起床。多导睡眠图自带ProFusion PSG分析软件，获得观察指标：总睡眠时间（TST）、NREM 睡眠 S1期、NREM 睡眠S2期，NREM睡眠S3+S4期，并对其分析。

1.4.2 MMSE量表 较韦氏智力量表，更适用于老年认知功能障碍，是目前最具影响的认知缺损筛选工具之一。检测包括5个部分：定向力、注意和计算、记忆、概念形成以及语言能力。定向力共10分，项目1～5分是时间定向，6～10分为地点定向。即刻记忆共3分，为语言即刻记忆。注意和计算共8分，检查连续运算及注意能力。概念形成能力部分共6分，分别考察被试者说出两种物品共同点和不同点。短暂记忆能力，要求被试者回忆即刻记忆中复述的内容，共3分。语言能力部分共8分，分别是为物体的命名、语言复述、三级命令、阅读理解、书写、图形描摹。总共39分。

1.4.3 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）由加拿大Nasreddine等[3]根据临床经验，并参考MMSE认知项目设置和评估量表敏感性为0.92、特异性0.84，用于筛查有轻度认知功能缺损主诉的老年人，评定包括视空间执行力、命令、注意力、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等方面的认知状态。MMSE共计30分，26分或以上为正常，<26分为认知功能异常，受教育年限≤12年加1分，得分越高说明认知功能越高[4]。

1.4.4 Hachinski缺血评分 采用Hachinski缺血评分区分阿尔兹海默病与血管性痴呆。满分18分，一般≤4分考虑为阿尔兹海默病，≥7分考虑为血管性痴呆；本研究入组要求Hachinski评分≥7分，排除急性脑梗死前已有认知功能障碍表现的患者。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。定性资料采用CMH χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NREM睡眠结构参数的比较

两组 NREM 时象中 S1、S2、S3+S4期时长结果表明，对照组S2及S3+S4期均长于病例组，但S1期短于病例组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组MoCA评分情况比较

病例组患者在命名、视空间与执行方面得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P<0.01）。见表2。

表1 两组非快速眼球运动期睡眠结构参数的比较（min，±s）

表1 两组非快速眼球运动期睡眠结构参数的比较（min，±s）

组别 S1期 S2期 S3+S4期病例组（n=56）对照组（n=32）t值P值155.58±47.94 110.00±38.76 80.75±33.05 120.02±28.08 15.01±12.79 66.32±18.92 8.065 0.000 2.035 0.000 3.060 0.009

表2 两组蒙特利尔认知功能各项指标比较（分，±s）

表2 两组蒙特利尔认知功能各项指标比较（分，±s）

组别 命名 注意 定向力 抽象思维 视空间与执行病例组（n=56）对照组（n=32）t值P值2.38±0.61 3.00±0.01 2.51±0.42 3.00±0.00 4.12±2.08 5.76±0.38 1.38±0.71 0.05±0.42 2.36±0.98 4.61±0.43 2.37＜0.05 1.86＞0.05 2.15＞0.05 1.52＞0.05 4.99＜0.01

2.3 两组MMSE各因子项目认知功能各项指标评分情况比较

病例组患者在时间定向、注意计算、延迟记忆、结构能力方面得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。 见表3。

3 讨论

近来研究发现睡眠障碍对个体引社会活动、人际交往、职业工作及注意和记忆等各项神经、精神功能、认知活动都具有重要影响。急性脑梗死患者由于各种原因导致颅内血管及其相应支配区域梗塞坏死。随着病程进展，病灶周围出现炎性反应，阻塞血管支配区域缺血缺氧，导致主要是细胞毒性水肿，脑细胞功能受损，细胞内各种离子代谢障碍，严重影响中枢神经细胞功能。同时，由于脑细胞肿胀，细胞毒性水肿最终发展为一系列由颅内压升高引起的并发症，即使及时治疗，大脑皮层及部分中枢神经功能仍不能完全恢复。睡眠障碍就是该病常见的并发症之一。

表3 MMSE各因子项目认知功能各项指标评分情况比较（分，±s）

表3 MMSE各因子项目认知功能各项指标评分情况比较（分，±s）

组别 时间定向 注意计算 延迟记忆 结构能力 阅读 言语复述病例组（n=56）对照组（n=32）2.76±1.51 4.76±0.38 2.50±1.96 2.62±0.42 1.50±0.62 2.65±0.42 0.51±0.43 1.00±0.00 0.75±0.36 1.00±0.00 0.86±0.31 1.00±0.00 t值 P值3.48＜0.05 3.10＜0.05 5.25＜0.01 2.66＜0.05 1.52＞0.05 0.99＞0.05

患者睡眠时相主要包括NREM与REM，其中NREM期又可分为4期，NREMⅢ期和Ⅳ期为慢波睡眠期（SWS），即深睡眠期。正常人的睡眠是依次进入NREM和REM期，再往复这一过程，但各睡眠时期所占比例不同。NREMⅠ期约占整个睡眠过程的5%，NREMⅡ期占45%～55%，NREMⅢ期和Ⅳ期占15%，而REM期占20%～30%[5]。深睡期时间缩短对语言智商，总智商影响最大。而睡眠效率下降对操作智商受影响最大。可见，NREM是正常人睡眠的主要过程，在此过程中大脑皮层得到休息，促进生长、消除疲劳及恢复体力。多项研究提示SWS有助于身体的恢复，此作用在各个年龄均一致，但目前尚无研究结果表明SWS和白天操作功能的明确关系。Jurado等[6]发现年轻人夜间SWS与白天反应时间有相关性；Crenshaw等[7]比较了32例有睡眠障碍和32例无睡眠障碍的6O岁以上的老年人，观察所有被试在固定的检查室多道睡眠监测结果并比对其次日规定测试情况，结果显示只有在失眠患者白天反应与脑电图慢波频段呈负相关，而正常对照组无此现象。提示SWS的缺失对于各种失眠或长期存在失眠可能的老年人的行为意识影响更明显。Edinger等[8]对一组中年失眠患者进行研究，多道睡眠监测显示失眠患者睡眠效率低、SWS百分率低、0.5～2.0 Hz波宽的慢波少。而对其白天规定工作测试发现失眠者在有些作业操作反应时和SWS有一定的关系，所以，各项研究均表明SWS减少可能随年龄增加而逐渐降低，并逐渐对睡眠障碍者影响增加。

本研究发现，由于病变部位不同，急性脑梗死患者发生睡眠障碍类型不同，具体包括入睡困难、早醒、睡眠维持障碍、日间过度睡眠、睡眠周期颠倒等。为了研究其行为认知变化与睡眠时象异常之间的联系。本研究也采用多导睡眠（PSG）监测急性脑梗塞患者脑电、眼动、心电和肌电信号。结果显示在急性脑梗死NREM睡眠障碍患者中，其执行功能、注意力、记忆力是常累及的认知领域[9]研究发现睡眠质量下降会导致大脑活性下降，特别是在皮质网状结构表现为明显的弥散性活性降低。本组患者与同期不伴NREM睡眠障碍患者对比发现，NREM睡眠S1期时间明显延长、NREM睡眠S2期时间缩短、NREM睡眠S3+S4期时间明显缩短。夜间觉醒次数发生变化，而NREM睡眠S2期在脑电上表现为纺锤波，这提示患者脑电纺锤波数量发生改变，而纺锤波的数量与认知能力成正相关[10]，在认知得分中：病例组MOCA所有项目评分与对照组相比降低，其中视空间与执行、命名病例组与对照组比较明显降低。本组急性脑梗死NREM睡眠障碍患者的记忆力障碍特别突出，其原因可能与皮层及皮层下记忆环路的机制被破坏有关。而记忆活动依赖于皮层及皮层下的Papez环路结构与功能的完整性[11-16]。现代研究研究表明，急性脑梗死患者伴或不伴有NREM睡眠障碍，都是轻度认知障碍的高危人群，目前已发现，NREM对正常行为、智力发展有着重要影响，其病理基础主要依赖丘脑及大脑皮质的生物电行为[9]。在睡眠过程中，新的记忆被激活，并在海马和大脑皮质之间转化，整合为更为广泛的联系，促进和改善认知能力。

综上所述，急性脑梗死NREM睡眠障碍患者与认知功能有一定相关性，而脑梗死灶本身造成的损害也可能直接影响记忆环路的畅通。因此，需进一步研究证实其相关性。由此可见，改善急性脑梗死患者预后，不仅在于提高生存率，还应该重视防止认知功能损害，改变对疾病传统单一的生物医学模式认识，关注社会、心理因素对其影响。加强对原发病的防治，阻止脑梗死的进一步演变，最大限度地减少脑实质损害，并对患者进行多导睡眠脑电监测，评价睡眠指标，改善睡眠质量，减轻认知功能损害。

[1]Otsuka Y，Yamauehi H，Sawanmto N，et al.Diffuse tract damage in the hemispheric deep white matter may correlate with global cognitive impairment and callosal atrophy in patients with extensive lenkoaraiosis[J].Am J Neuroradiol，2012，33（4）：726-732.

[2]高薇薇，薛蓉，程焱.脑梗死及白质病变临床分型与血管性认知功能障碍的相关性[J].中华神经科杂志，2012，45（5）：318-322.

[3]Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al.The Montreal cognitive assessment，MoCA a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[4]翟雅莉，沈明志，丁铭格，等.修订后的MoCA量表在老年人轻度认知功能障碍诊断中的信度和效度分析[J].中华神经医学杂志，2013，12（2）：179-182.

[5]Herman ST，Walczak TS，Bazil CW.Distribution of partial seizures during the sleep-wake cycle：differences by seizure onset site[J].Neurology，2001，56（11）：1453-1459.

[6]Jurado JL，Luna-Villegas G，Buela-Casal G.Normal human subjects with slow reaction times and larger time estimations after waking have diminished delta sleep[J].Eleetroencephalogr Clin Neurophysiol，1989，73 （2）：124-128.

[7]Crenshaw MC，Edinger JD.Slow-wave sleep and waking cognitive performance among older adults with and without insomnia complains[J].Physiology and Behavior，1999，66（3）：485-492.

[8]Edinger JD，Glenn DM，Bastian LA，et al.Slow-wave sleep and waking cognitive performance II：findings among middle-aged adults with and without insomnia complaints[J].Physiology and Behavior，2000，70（7）：1-15.

[9]Grool AM，van der Grad Y，Mall WP，et al.Locmtion of cerebrovascular and degeneration changes，depressive symptoms and cognitive function in later life：the SMARTMedea study[J].Neurosurgical Psychiatry，2011，82（10）：1093-1100.

[10]Lustenberger C，Maric A，Durrr R，et al.Triangular relationship between sleep spindle activity，general coneral cognitive ability and the effciency of declarative learning[J].PLoS One，2012，7（11）：e49561.

[11]DeAndresI，GarzonM，Reinoso-SuarezF.Functionalanatomy of non-REM sleep[J].Front Neurol，2011，2：70.

[12]Terzoudi A，Vorvolakos T，Heliopoulos I，et al.Sleep architecture in stroke and relation to outcome[J].Eur Neurol，2009，61（1）：16-22.

[13]刘国军，陈康宁.卒中后睡眠障碍研究进展[J].中国卒中杂志，2007，2（5）：455-458.

[14]费英俊，赵忠新.脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病机制和治疗[J].中国现代神经疾病杂志，2008，8（3）：200-202.

[15]王燕玲.老年急性脑梗死患者病变部位和睡眠障碍之间的关系[J].中外医学研究，2013，11（14）：118.

[16]蒋红丽.76例心血管病失眠患者护理观察及探讨[J].中外医学研究，2013，11（6）：108-109.