腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石并一期缝合158例临床分析

吴仁毅 霍 枫 詹世林 蒲淼水 郝辰珺

广州军区总医院肝胆外科，广东广州 530000

肝外胆管的结石可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管。目前传统的治疗模式是采用胆囊切除、胆总管切开取石联合T管引流，此法虽然疗效确切，但给患者造成创伤大，且术后恢复起来慢、并发症多。随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜探查术（LCBDE）已在胆道外科的应用越来越广泛[1]。现对广州军区总医院 （以下简称 “我院”）158例采用LCBDE并一期缝合治疗肝外胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，并选取同样例数采用传统治疗模式的患者资料作对照，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料选取为我院2008年9月～2012年7月采用LCBDE治疗肝外胆管结石的患者158例作为观察组，其中男 77例，女 81例，年龄 21～73岁，平均（47.5±25.5）岁；同时选择同期 158例行开腹手术治疗肝外胆管结石的患者作为对照组，其中男72例，女86 例，年龄 23～70 岁，平均（45.5±24.5）岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 临床表现

所有患者经临床诊断显示均存在上腹部疼痛史与黄疸病史，且经CT、超声检查最终确定胆道内及胆总管存在结石。见表1。

表1 两组肝外胆管结石患者诊断情况[n（%）]

1.3 手术方法

观察组158例患者均按照确诊结果采用个性化的手术方案，其中单纯胆总管结石10例患者，3例患者胆总管结石直径＞8 mm，采用腹腔镜胆总管切开探查取石术，再用胆道镜通过胆总管下端进入十二指肠，行胆总管一期缝合[2]，7例结石直径≤8 mm的患者行胆囊管途径胆道镜取石术；另外的134例胆囊结石继发胆总管结石与胆囊结石合并左、右肝管结石的患者行LCBDE联合T管引流术。对照组158例患者采用传统胆囊切除术加胆总管切开取石后放置T管引流。

1.4 观察指标

计算比较对照组和观察组两组患者的治愈率及并发症发生率。

1.5 疗效判定标准

①无效：临床症状及术后结石未取出、体征无缓解；②好转：经影像检查显示大部分结石取出，且有少量结石残留，黄疸减轻，临床症状及体征均明显好转；③治愈：超声及CT检查显示结石无残留，黄疸消退，临床体征、症状完全消失。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

对比两组治疗效果，结果显示：对照组及观察组治愈率分别为 77.85%（123/158）、93.67%（148/158）；对照组治愈率明显低于观察组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组肝外胆管结石治疗效果对比[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较

观察组结石残留7例（4.43%），明显低于对照组的37例（23.42%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肝外胆管结石治疗后并发症对比[n（%）]

3 讨论

肝外胆管结石分为原发性和继发性两种。其中原发性占大多数，是指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。临床上一般平时无症状或仅有上腹不适，但当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称之为夏科（Charcot）三联征[3]。目前胆囊结石合并肝外胆管结石作为一种常见的肝胆外科疾病，主要依靠经典的外科手术（开腹胆囊切除、胆管切开取石+T管引流术）治疗，并且其手术安全性和临床有效已被证明。术后胆总管内放置T管的目的主要包括[4]：①有效降低胆道压力，缓解胆管缝合处张力，预防胆漏；②支撑胆管，预防胆道狭窄；③便于术后经T管窦道去除胆管内残留结石。尽管这种传统手术方法有很多优点，但其缺点也很明显：①手术创伤切口大且切口易感染，术后患者疼痛感显著；②不利于患者术后下床活动和早期肠道功能恢复；③T管引流易导致消化液如胰液、胆汁的流失，继而并发水电解质紊乱，影响患者的营养吸收；④T管长时间引流易导致胆道感染、胆管炎症狭窄等术后并发症。另外拔T管时可能会出现胆漏、窦道破裂等进而造成继发性胆汁腹膜炎。

随着医疗技术的不断发展，双镜联合行胆总管探查术与胆囊切除术进入了临床且其操作简单，只需掌握腹腔镜技术即可完成操作，不受胆总管结石的大小限制。所以说应用LCBDE联合一期缝合来治疗肝外胆管结石适应了现代外科发展的要求，其不仅具有微创、简化手术操作等优点，而且患者术后恢复快、并发症少且可以避免胆道放置T管引流而引起的各种并发症[5]。所以目前把LCBDE联合一期缝合作为治疗肝外胆管结石的首选方法。有关研究表明使用该手术的结石有效清除率达90.7%～100.0%[6]，且优于开腹手术，但和同样作为微创手术的腹腔镜胆囊切除术（LC）联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）相比，能够显著地节约患者医疗成本。随着微创医疗技术及现代微创外科观念的发展，临床上应用LCBDE来治疗肝外胆管结石经过不断探索实践显得日渐成熟[7]。关于采用LCBDE联合一期胆管缝合的基础动物实验及临床已均有研究，研究结果最终证实本手术是安全可行的。所以目前也有文献报道认为此项技术应作为胆囊合并胆管外结石治疗的首选。通过本次回顾性临床资料分析结果可以看到，治疗组治愈率明显高于对照组，同时观察组结石残留率明显低于对照组，且差异比较具有显著统计学意义，结果显示观察组疗效明显优于对照组，且观察组结石清除更彻底并且能够降低再手术的概率。但是与此同时因腹腔镜联合胆道镜腹腔探查镜下操作空间及术野相对较小，所以就增加了手术操作的难度。观察组158例肝外胆管结石患者根据诊断结果分别采取不同的手术方式，不仅有效降低了并发症的发生率，还极大地提高了治愈率。

任何一种手术都不是完美无缺的，都不能解决所有问题。同样对于LCBDE联合一期缝合来手术治疗胆管外结石也不例外，如果运用不当也会造成严重的并发症[8-9]。本研究发现并非所有患者都适用于一期缝合，仍然有一些患者需要术后T管引流来取净残余结石和预防胆管狭窄。那么如何防止结石残留和胆漏就成为了一期缝合治疗是否成功的关键。故术前运用各种医疗仪器以及结合丰富的外科经验对患者病情进行准确诊断显得非常重要，这对选择合适的手术方式及预防不必要的并发症有着很大的实际应用价值。结合以往文献报道和本次临床资料研究的158例病例资料分析结果，LCBDE并一期缝合本研究认为可适用于以下疾病情况[10-11]：①胆管壁黏膜无损伤，乳头开闭良好，远端通畅无狭窄；②肝外胆管存在原发或继发性结石，通过手术能够一次性取净结石；③胆总管内径>8 mm以便于胆道镜的操作且可以避免术后出现胆管狭窄；④患者无梗阻性黄疸、胰腺炎急性发作和胆道肿瘤性等病变。同样本研究认为下列情况应视为LCBDE的禁忌证：①胆管残余结石多而且细碎，一次性难以取尽者；②胆总管狭窄且＜8 mm，需T管支撑者；③对于患者胆囊管虽增粗但扭曲、闭塞以及胆囊管汇入胆总管处解剖变异 （如交汇处在肝总管后方、左侧等）；④肝内有原发肿瘤需行肝叶切除或伴发胆道肿瘤；⑤化脓性胆管炎急性发作或胆源性胰腺炎，或者伴随梗阻性黄疽，需行胆道减压引流者；⑥肝功能损害严重，合并低蛋白血症等[12-13]。

综上所述，LCBDE并一期缝合作为一种治疗方法有着其独特的优势，但是其在实际应用中也存在一定安全性风险，比如手术本身就是对外科医师临床经验及手术操作的很大考验。另外需要强调针对不同患者的病情，灵活应用十二指肠镜联合腹腔镜、胆道镜（三镜）治疗胆管结石[14-15]，充分发挥软硬镜联合的优势，联合阶梯性性治疗胆管结石。总之必须以患者的病情为基础，以健康利益为核心，采取合适的手术方式。

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