右美托咪定和丙泊酚用于神经外科躁动患者镇静的比较研究

朱睿瑶 张 迪 冯丽芝 夏文芳 邹捍东 周青山

武汉大学人民医院重症医学科，湖北武汉 430060

入住ICU的神经外科急重症及术后患者经常伴有谵妄、躁动等精神症状，产生原因复杂，包括疾病本身特点、不良刺激（如疼痛等）、内外环境变化及药物影响等。其中疼痛是神经外科危重症及术后患者产生躁动的主要原因之一[1]。有效的镇静镇痛对神经外科术后及危重患者非常重要，采取适当程度的镇静镇痛治疗以稳定情绪、降低氧耗、保护脑细胞及降低颅内压，避免多种并发症发生，有效降低病死率，减低后遗症，提高患者的生存质量。在ICU中常用的镇静剂有丙泊酚和右美托咪定等，本文分别将右美托咪定与丙泊酚用于神经外科躁动患者的镇静，通过对患者的平均动脉压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度监测以及对镇静效果的评估，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2011年3月入住武汉大学人民医院ICU中的神经外科急重症及术后躁动患者60例。入选标准：①GCS评分8～13分；②双侧瞳孔光反应存在；③Riker镇静和躁动评分 5～7分；④Ramsay评分1分；⑤排除其他神经病变引起躁动的因素（如继发性颅内出血、缺氧等）。排除标准：①孕产妇、青少年（＜18岁）及高龄患者（＞65岁）；②患者肝肾功能、血脂水平存在异常，有糖尿病病史；③有心脏传导阻滞及其他心脏疾病史，合并低血容量或使用血管活性药物；④有听觉障碍或精神病史；⑤有药物过敏史。入选60例患者随机分为两组，右美托咪定组（D组）和丙泊酚组（P 组）。

1.2 方法

D组：在超过10 min内，缓慢给予负荷量1.0 μg/kg，之后微量注射泵以 0.2～0.7 μg/（kg·h） 速度输注，根据Ramsay分级，调整药物输注速度使镇静分级维持在 2～4级。P组：先静注丙泊酚予负荷量 1 mg/kg，然后改用微量注射泵持续静注丙泊酚0.3～4.8 mg/（kg·h），控制镇静水平于 Ramsay分级 2～4级的满意深度。

1.3 观察指标

监测给药前（T1）及给药后 10 min（T2）、1 h（T3）、2 h（T4）、6 h（T5）和次日清晨 7∶00（T6）的平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度，记录药物起效时间、达到Ramsay镇静评分2～4级时药物平均输注速度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，所有数据均以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表1。

表1 两组一般资料比较（n=30）

2.2 两组药物达标时间、Ramsay 2～4级时间药量比较

两组药物在达标时间及达到Ramsay 2～4级时间用药量比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组药物镇静效果比较（±s，n=30）

表2 两组药物镇静效果比较（±s，n=30）

注：与P组比较，△P＜0.01

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2.3 两组药物对呼吸循环的影响

右美托咪定组：镇静治疗后大多数患者伴随血压及心率下降，T1与T2～6的血压、心率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；用药后各点的呼吸频率与T1相比均有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。丙泊酚组：镇静治疗后大多数患者开始血压下降，T1与T2～6的血压差异有统计学意义（P＜0.05）；与 T1比较，T2～4的心率明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），T1与T5～6的心率差异无统计学意义（P＞0.05）；用药后10 min内即观察到呼吸频率下降，T2与T1相比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较，各点的平均动脉压差异无统计学意义（P＞0.05）；T4～6时，右美托咪定组心率低于丙泊酚组（P＜0.05）；T2时，两组呼吸频率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组用药前后呼吸循环参数的变化见表3。

表3 两组药物对呼吸循环的影响（±s，n=30）

表3 两组药物对呼吸循环的影响（±s，n=30）

注：与 T1比较，*P ＜ 0.05；与 P组比较，△P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

监测指标 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均动脉压（mm Hg）D组100.53±13.2689.63±14.46*86.17±12.50*85.73±10.32*86.80±11.91*89.90±10.24*P组100.57±15.8890.93±14.32*89.57±11.40*87.63±9.58*90.83±6.82*95.67±10.27*心率（次/min）D组91.57±18.1083.80±13.35*80.40±11.40*76.30±10.30*△76.27±11.09*△76.60±9.67*△P组90.90±19.6385.17±15.54*85.47±12.95*85.60±11.02*87.47±10.9989.50±11.94呼吸频率（次/min）D组19.53±2.1619.40±2.01△19.33±1.8519.33±1.7719.27±1.8019.33±1.95 P组19.57±2.6718.07±2.43*19.23±2.0519.10±1.8819.00±1.5119.00±1.44脉搏血氧饱和度（%）D组98.17±1.3998.63±1.00*99.07±0.74*99.17±0.83*△99.33±0.72*△99.40±0.73*△P组98.10±1.2498.60±0.93*98.70±0.92*98.67±0.96*98.70±0.88*98.67±0.84*

3 讨论

神经外科患者躁动是临床上一个常见的问题，并且给患者带来各种危险，后果严重。其中疼痛是神经外科危重症及术后患者产生躁动的主要原因之一。疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应，可使患者出现焦虑、恶心呕吐、心率加快、血压升高、氧耗增加，甚至出现颅内再出血、颅高压危象需再次手术，后果严重。法国学者Bruder等[2]研究显示，颅脑手术后有 13%～27%的患者出现循环动力学的改变，血压升高、脑血流量增多而使脑氧耗增加，可致颅内压升高，增加术后并发症如颅内出血、脑水肿的发病率。

丙泊酚具有起效迅速和快速苏醒的优点，镇静深度呈剂量依赖性，用于神经外科危重患者的镇静可在短时间内唤醒患者配合神经系统检查，而且丙泊酚具有明显减少脑血流，降低颅内压、脑氧代谢率的作用[3]。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用[4]。Yahya等[5]证实右美托咪定对内科、外科等各种疾病的重症患者都具有有效的镇静作用，不抑制呼吸功能，血流动力学稳定。右美托咪定产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态或称为“合作”的镇静状态，尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者[6]。

本临床研究结果表明，右美托咪定组及丙泊酚组在给药后均能达到Ramsay分级2～4级的镇静目标，镇静效果满意，右美托咪定用药量极少，但起效时间为5.8～11.2 min，相对于丙泊酚起效慢，故需要快速镇静的躁动患者应首选丙泊酚。右美托咪定镇静深度较浅，唤醒度较丙泊酚组好。丙泊酚和右美托咪定均对循环具有抑制作用，可以降低平均动脉压，使心率减慢。应用右美托咪定后，心率呈剂量依赖性下降，在减量后缓解，右美托咪定组平均心率和最低心率均低于丙泊酚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均可引起低血压，但差异无统计学意义（P＞0.05），且经加快输液速度、抬高下肢后血压很快回升至正常水平。停止输注该药后未见有高血压和心动过速等反跳现象。该药造成的血压下降很容易通过液体治疗和应用短效的升压药纠正。有文献指出，为避免给予右美托咪定负荷量时出现一过性高血压，可以通过减少右美托咪定负荷量至0.25 μg/kg，或延长推注时间大于10 min，甚至不使用负荷量[7]。右美托咪定对于血容量不足、心动过缓或心输出量低的患者可能易于发生不良反应，故患者的选择极为重要[8]。丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素[9]。丙泊酚给予负荷量后可出现暂时性呼吸抑制，与右美托咪定组比较有统计学差异，丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率减慢，负荷剂量还可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关。

本研究认为对可能的原因去除后其躁动仍持续或原因不明的患者，若呼吸与循环系统无异常者，在确保呼吸稳定的情况下可适当使用镇静镇痛药物，采取适当程度的镇静镇痛治疗对避免多种并发症发生，有效降低病死率，减低后遗症，提高患者生存质量是非常必要的。丙泊酚可应用于躁动患者的快速镇静。右美托咪定具有独特的“清醒镇静”的特点，对神经外科躁动患者通常能达到合适的镇静，镇静过程中无明显呼吸抑制发生，但要注意防范血压下降和心率减慢的不良反应。

[1]王清，张月红，杨惠清.神经外科重症患者80例躁动原因分析及护理对策[J].中国误诊学杂志，2011，33（11）：8299-8300.

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[4]蔡畅，郭健荣.右美托咪啶在临床应用中的研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2011，16（3）：349-353.

[5]Yahya S，Urban R，Harriet A，et al.Dexmedetomindine infusion for more than 24 hour in critically ill patients′s eda tive and cardiovascular effects[J].Intensive Care Med，2004，30：2188-2196.

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[9]文进，王佳，刘宇.ICU镇静治疗不良反应的原因分析[J].新疆医学，2010，40（6）：74-76.