术前术后切口注射布比卡因对腹腔镜附件切除术后疼痛的影响

邱国美，何 尧，丁洁岚，冯 娟

(绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000)

·基础与临床研究·

术前术后切口注射布比卡因对腹腔镜附件切除术后疼痛的影响

邱国美，何 尧，丁洁岚，冯 娟

(绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000)

目的：探讨术前术后切口注射布比卡因对腹腔镜附件切除术后疼痛的影响。方法选取120例附件切除患者随机分为A、B、C 3组，每组40例。A组：手术切皮前5min切口全层预注0.25%布比卡因。B组：在手术结束缝皮前切口全层注射0.25%布比卡因。C组：患者不用任何局麻药物。观察3组患者手术后1h、3h、6h、12h、24h、48h安静时疼痛视觉模拟评分(VAS)。结果A、B2组在术后1h、3h、6h、12h、24h各时间点VAS评分均显著低于C组(P<0.05)；A组6h、12hVAS评分显著低于B组(P<0.05)。结论手术前或手术后患者切口用0.25%布比卡因局部浸润可以显著减轻腹腔镜附件切除术患者术后切口的疼痛，且术前布比卡因局部浸润麻醉对术后切口镇痛效果在某些时间点可能较术后使用布比卡因更有效。

腹腔镜附件切除术；布比卡因；镇痛；局部浸润麻醉

Abstract：[Objective] To investigate whether bupivacaine infiltration at preoperative or postoperative can decrease postoperative pain after laparoscopic adnexectomy. [Method]A total of 120 cases of laparoscopic adnexectomy patients were randomly divided into three groups with 40 cases each. Each incision sites were infiltrated with 0.25% bupivacaine at five minutes before incision (group A) or before suture (group B). Group C was not given bupivacaine infiltration as the control. The visual analogue scale (VAS) on patients in quiet condition after 1, 3, 6, 12, 24, and 48 hours from operation were observed respectively. [Result] The results of the following figures in group A and group B were significantly lower than those in group C (P<0.05): VAS scors after 1, 3, 6, 12 and 24 hours from the operation. VAS scores in group A were significantly less than those in group B at 6h and 12h after operation(P<0.05). [Conclusion] The infiltration of 0.25% bupivacaine before incision or before suture can effectively decrease postoperative incision pain. The infiltration before incision maybe is more effective than before suture.

Keywords:laparoscopic adnexectomy; bupivacaine; analgesia; local infiltration

妇科腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，但存在术后早期腹壁切口疼痛等并发症。研究表明腹腔镜手术时，以局部麻醉药行手术切口浸润麻醉可起到良好的镇痛作用[1]，但局部麻醉药使用的最佳应用时机尚无定论。本研究旨在探讨在行腹腔镜附件切除术时，不同时机布比卡因切口局部浸润对术后切口疼痛的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年1月在本院行腹腔镜单侧附件切除术患者120例，年龄20～65岁，体重45～81kg，疾病种类主要为卵巢良性肿瘤(如卵巢畸胎瘤、卵巢单纯性囊肿等)，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，教育程度初中及以上。排除标准：慢性疼痛病史、对布比卡因过敏、术中因治疗需要中转开腹手术者、有精神病史、有严重系统性疾病及术前1周内接受阿片类药物处理的患者。将入选的患者按住院号先后分别编号，从1号到120号，然后将1，4，7，…115，118共40例作为A组；将2，5，8，…116，119共40例作为B组，将3，6，9…117,120共40例作为C组。3组患者年龄、ASA分级、体重及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 镇痛处理 切口局部浸润由同一手术组医师在套管置入点周围注入局部麻醉药，包括皮内、皮下，筋膜肌肉、壁层腹膜等全腹壁层次。A组为手术戳孔切皮前5min各切口全层局部浸润，以0.25%布比卡因9～12mL(3～4个切口，每个切口3mL)逐层浸润，B组为手术结束缝皮前各切口局部全层浸润，C组戳孔切口不用局麻药。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均无术前用药，静脉麻醉诱导：咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、阿曲库铵5mg/kg，行气管插管。手术开始前静脉注射芬太尼2μg/kg加深麻醉。术中丙泊酚微泵维持，间断注射芬太尼，阿曲库铵，维持BIS数值在30～50之间。手术结束前30min停止追加芬太尼。二氧化碳(CO2)气腹压力维持在14mmHg，术中控制通气，调节每分钟通气量，维持呼气末CO2在30～40mmHg，手术结束前排尽腹腔内残余的CO2，术毕等患者清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标

于术后1h、3h、6h、12h、24h、48h各时间点观察静息状态下，腹壁切口的疼痛情况。疼痛评估：采用疼痛视觉模拟(VAS)评分法。VAS评分>4分者予肌注哌替啶1mg/kg，并记录应用例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组术后48h安静VAS评分的比较

3组患者术后48h安静VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较，A组术后48h安静VAS评分显著低于C组(P<0.05)；B组术后48h安静VAS评分显著低于C组(P<0.05)；A、B两组术后48h安静VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 3组术后48h各时间节点上安静VAS评分的比较

术后1h、3h、6h、12h、24h各时间点上A组和B组的安静VAS评分显著低于C组(P<0.05)；A、B两组VAS评分在6h、12h达高峰，A组6h、12h VAS评分显著低于B组(P<0.05)。详见表1。

表1 3组患者术后48h内各时间点切口疼痛的VAS变化(分，

2.3 3组术后镇痛药使用情况的比较

3组术后镇痛药的使用情况分别为A组0例(0%)，B组4例(10%)，C组12例(30%)，3组术后使用镇痛药的比较，差异有统计学意义(χ2=16.154，P=0.000)。再两两比较， A组术后镇痛药使用率显著低于C组(χ2=14.118，P=0.000)，而A、B两组比较，差异无统计学意义(χ2=4.211，P=0.04>0.0167)，B、C两组比较，差异无统计学意义(χ2=5.000，P=0.025>0.0167)。

2.4 3组患者并发症的比较

3组患者均无腹壁血肿发生，也没有出现血流动力学不稳定等严重副作用。

3 讨论

虽然腹腔镜下附件切除术后疼痛常为轻至中度疼痛，但手术切口疼痛仍是术后患者最主要的主诉。因此，简单、安全、良好的切口镇痛方法对改善术后患者的疼痛十分必要。

本研究发现手术切皮前5min全层局部浸润布比卡因与手术结束缝皮前切口局部浸润布比卡因均显著降低术后VAS评分，且手术切皮前5min全层局部浸润布比卡因能明显降低术后镇痛药物的使用比例。将长效局麻药在切皮前应用作为超前镇痛模式之一，即在手术切皮前先予局麻药浸润为诸多临床医师所推崇，局麻药在气腹前应用能有效防止中枢痛觉敏化，发挥良好的镇痛效果和减少术后麻醉性止痛剂用量。国内裘毅敏等研究发现在行腹腔镜卵巢囊肿切除术的40例患者中，在切皮前3～5min在切口处以0.25%布比卡因逐层浸润，术后镇痛时间长达48h，各时间点VAS评分>4分的发生率均为0[1]，与本研究基本相符。但吴进等对60例腹腔镜胆囊切除术的患者研究发现切皮前布比卡因局部浸润不能显著降低术后VAS评分[2]，似与本研究不一致，但该研究在局部浸润麻醉后即行切皮操作，切皮前切口局部浸润与手术开始时间间隔太短，局麻药可能尚未完全起效，神经末梢可能没能完全阻滞，且有时手术切口需要延长，导致部分切口未能浸润，所以可能导致镇痛效果不理想。而本研究在手术切皮前5min行局部浸润，给予充分的药物起效时间，且附件手术一般不需要延长切口，所以镇痛效果较好。因此局部浸润麻醉后给予一定的起效时间也是很重要的。

本研究还发现手术切皮前5min局部浸润布比卡因虽然在48h安静VAS评分与手术结束时局部浸润布比卡因比较无显著差异，但在某些时间点上(6h、12h)的VAS评分显著低于手术结束时局部浸润布比卡因。目前，国内外的研究对切口局部浸润对腹腔镜术后镇痛的最佳应用时机还没有定论。国内孙玉蕾等观察发现切皮前实施浸润麻醉与术中、术后给药相比，可以更好地减轻患者的疼痛，术前浸润比术后浸润的效果更好[3]。本研究在手术切皮前5min局部浸润，并严格执行全层浸润，取得了良好的镇痛效果。其机理可以以超前镇痛理论来解释。超前镇痛通过术前阻滞伤害性刺激，避免中枢敏化和疼痛上调，防止或减轻术后疼痛的发生[4]。局部麻醉药的浸润可在术前对伤害性感受加以阻滞，减弱了由手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎性反应，减少组织疼痛物质的释放，从而减轻伤害后疼痛，达到术后镇痛的目的。由此可以解释切皮前局部浸润麻醉预防疼痛的效果在某些时间点要优于缝皮前。

综上所述，手术前或手术后患者切口用0.25%布比卡因局部浸润可以显著减轻腹腔镜附件切除术患者术后切口的疼痛，且术前布比卡因局部浸润麻醉对术后切口镇痛效果在某些时间点可能较术后使用布比卡因更有效。但尚有待大样本多中心前瞻性研究来进一步论证。

[1]裘毅敏，汪正平，李士通，等.布比卡因切口浸润应用于妇科腹腔镜手术的镇痛效果[J].上海医学，2007,30(6)：413-415.

[2]吴进，汪正平，颜涛，等.布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术后切口疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2010,26(1)：30-32.

[3]孙玉蕾，杜雪江.左布比卡因与罗哌卡因局部浸润麻醉在控制腹腔镜手术后疼痛的前瞻性研究[J].内蒙古医学院学报，2006, 28(3): 213-214.

[4]Hashida M,Kawakami S,Yamashita F.Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J].Chem Pharm Bull,2005, 53(8): 871-880.

Effectsofbupivacaineinfiltrationatpreoperativeorpostoperativeonpostoperativepainafterlaparoscopicadnexectomy

QIUGuomei,HEYao,DINGJielan,FENGJuan
(Shaoxing Maternal & Child Care Hospital,Zhejiang312000，China)

R713

B

1672-0024(2014)01-0051-03

邱国美(1978-)，女，浙江绍兴人，本科，主治医师。研究方向：分娩镇痛，妇科麻醉