糖尿病足感染的病原菌及耐药性分析

武艳丽 杨永歆

天津市第二医院内分泌科 300141

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。感染是糖尿病足进展的重要因素，一旦发现糖尿病患者足部感染，由于患者抵抗力低下，局部血供差等因素，即使清创，仍很难确定感染的病原菌被彻底清除。根据临床经验，除局部有目的的治疗外，基本都需要全身使用抗菌药物。但获得病原学培养及药敏试验结果需要一定的时间，这段时间若没有得到有效的治疗，患者的局部感染可能进一步扩散加重，因此临床上均推荐经验性早期使用抗菌药物。鉴于此，对我院内分泌科2011年5月－2013年7月收治的糖尿病足患者伤口分泌物的培养及药敏结果进行总结分析，以了解糖尿病足感染的病原学和耐药情况，进而指导临床上合理应用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2011年5月－2013年7月糖尿病足感染患者50例。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准；（3）符合2012年美国感染协会推荐糖尿病足感染定义［1］。排除标准：（1）1 型糖尿病；（2）糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、急性冠脉综合征及脑卒中等危重症；（3）肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、结核等慢性消耗病史；（4）合并非足部感染等炎症性疾病。糖尿病足溃疡分级采用 Wagner分级［2］，0级：有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶；1级：表面有溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5级：足的大部或全部坏疽。50例患者中男32例，女18例，年龄29～82岁，糖尿病病程1～28年。Wagner分级：1级1例，2级28例，3级15例，4级6例，5级0例。

1.2 方法

1.2.1 采样：入院后第一次伤口换药时和治疗过程中，清洗和清创后，在换药室用灭菌盐水棉拭子沾取其伤口分泌物，置于灭菌试管内，1h内送检。

1.2.2 病原学鉴定：病原学培养按照《全国临床检验操作规程》说明操作，将合格标本以划线分离法直接接种在血琼脂平板上，经37℃、24～48h孵育，有菌落则用微量生化稀释法进行菌型鉴定。药敏试验采用MIC法，每周进行药敏质量控制。药敏报告严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的最新标准执行。药敏分析由细菌室鉴定并分析为敏感，中介及耐药。

2 结果

2.1 病原学培养结果 63份分泌物标本共培养出病原菌56株，其中细菌51株（革兰氏阳性菌34株、占60.7%，其中葡萄球菌属32株，革兰氏阴性菌17株、占30.4%），真菌5株。分离得到细菌有金黄色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌6例，溶血葡萄球菌4例，人葡萄球菌、无乳链球菌、模仿葡萄球菌各2例，头状葡萄球菌、产色葡萄球菌、缓慢葡萄球菌、腐生葡萄球菌各1例。奇异变形杆菌4例，肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌各3例，阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、摩氏摩根菌摩根亚种各2例，大肠埃希菌1例。见表1。

表1 56株病原菌分布情况

2.2 细菌耐药性 革兰氏阳性菌主要是葡萄球菌属，未发现对万古霉素、替考拉宁耐药者，对米诺环素、呋喃妥因敏感性高，对青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、庆大霉素、诺氟沙星、红霉素表现出较高的耐药性。见表2。革兰氏阴性菌对亚胺培南、美洛培南、头孢三、四代敏感性高，而对替卡西林、头孢一、二代药物耐药性高。见表3。

表2 葡萄球菌属（32株）对常见抗菌药物的敏感率

表3 革兰氏阴性菌（17株）对常见抗菌药物的敏感率

3 讨论

糖尿病病程长和血糖控制欠佳者容易发生糖尿病足溃疡，且易合并感染，有研究显示糖尿病足感染是最常见（40%～80%）的并发症之一，与截肢、死亡及高医药费密切相关［3］。因为糖尿病足部溃疡多为慢性难以愈合的伤口，所以，治疗原则是使慢性伤口变成急性伤口，促进溃疡尽快愈合。治疗方法是积极处理导致糖尿病足部溃疡发生、发展的全身各种危险因素［4］。若合并感染应合理使用抗菌药物。

王鹏华等［5］的研究提示浅部感染组以革兰氏阳性菌为主，而且以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主。本组患者以浅部感染者为多，研究结果提示糖尿病足感染主要以革兰氏阳性菌感染为多，且以葡萄球菌属中的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌多见。金黄色葡萄球菌是糖尿病足中最常见的感染病菌，是一种侵袭力较强的革兰氏阳性条件致病菌。表皮葡萄球菌是广泛存在于皮肤表面的条件致病菌，随着抗生素的广泛应用，该菌已成为免疫缺陷者医院内感染（包括伤口感染和插管感染）的常见致病菌。本研究提示葡萄球菌属对青霉素和苯唑西林等除万古霉素外的其他抗菌药物均有高程度的耐药。分析其耐药的原因可能有：（1）糖尿病足患者长期应用抗生素引起菌群失调，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药菌株趁机繁殖，条件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多。（2）糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程长、感染的菌种耐药性强，例如耐甲氧西林金 葡 菌 （Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林表葡菌（Methicillin resistant staphylococcus epidermidis，MRSE）。（3）多数糖尿病足患者在足部感染后未及时就诊，不规范使用抗生素，清创不彻底。此外，本组患者金黄色葡萄球菌的检出率较高，可能存在一定的假阳性，这可能是由于部分伤口未得到应有的清创，棉拭子被定植者污染。这提示在临床实际工作中应：（1）严格依据药敏结果使用抗菌药物。经验性应用抗菌药物时多考虑一些临床因素，如患者是初治的、感染相对表浅，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）可能性较大，可应用青霉素类、耐酶青霉素类（如苯唑西林）、部分喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）；而患者已经经过多家医院治疗，感染仍未控制，MRSA的可能性要大得多，此时治疗比较棘手，应选择万古霉素，但为延缓耐万古霉素菌株的出现及其增长速度，必须掌握好剂量及疗程。（2）加强医院感染的控制，清除携带的金葡菌。医疗机构要根据本单位内金葡菌的流行和传播情况，患者中存在的易感危险因子及相应的传染源制定有效的控制方案。细菌室应准确选用检测手段进行实验室监测，发现 MRSA、MRSE及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。（3）取样时必须行应有的清创。

本研究也提示浅部感染时革兰氏阴性菌感染为少，且革兰氏阴性菌对亚胺培南、美洛培南、头孢三、四代敏感性高，所以革兰氏阴性菌感染时，头孢三代药物是常用且敏感率较高的药物，可考虑作为临床中的首选，若感染控制不佳，可应用头孢四代、亚胺培南、美洛培南。此外，本研究还发现同一患者在治疗过程中同一部位的细菌种类会有变化，同一部位同种细菌的耐药性也有变化。故应多次行病原学培养，及时针对性地调整抗菌药物。

总之，糖尿病足溃疡在临床上较多见，是糖尿病下肢血管病变、神经病变、感染共同作用的结果。本研究提示浅部感染以革兰氏阳性菌感染为主，此时创面较浅，治疗时间相对较短，抗菌药物的使用时间相对也短，这样可减少耐药菌的产生，也可节约医疗成本。临床上一旦发生足溃疡，应早期多学科综合治疗，在有效降糖的基础上，改善循环及营养神经治疗并合理使用抗菌药物，及时清创，密切观察临床效果，及时调整治疗。

［1］Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al.2012Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections〔J〕.Clin Infect Dis，2012，54（12）：132－173.

［2］许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗〔J〕.中国糖尿病杂志，2001，9（3）：180－183.

［3］Richard JL，Sotto A，Lavigne JP.New insights in diabetic foot infection〔J〕.World J Diabetes，2011，2（2）：24－32.

［4］肖正华.糖尿病足溃疡发病机制及诊治的临床进展〔J〕.实用医学杂志，2012，28（16）：2661－2663.

［5］王鹏华，褚月颉，徐俊，等.不同深度糖尿病足感染患者的临床表现、病原菌特点及耐药性研究〔J〕.中国全科医学，2012，15（12A）：4012－4015.