乙型肝炎表面抗原和表面抗体同时阳性患者随访分析＊

刘 勇，周锦勇，潘金顺，李 雷，顾光煜△（1.南京大学医学院附属鼓楼医院科研部，南京 10008 ；.南京大学医学院附属鼓楼医院检验科，南京 10008 ；3.江苏省医学分子技术重点实验室，南京 10008）

我国5岁以下的儿童乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率已降至1%左右，但总体人群阳性率仍高达7.16%［1－2］。诊断乙型肝炎病毒（HBV）感染的常用指标是外周血HBV血清学标志物，包括HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗－HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗体（抗－HBe）以及乙型肝炎核心抗体（抗－HBc）。其中 HBsAg是诊断 HBV感染的主要标志物，HBsAg阳性，通常可明确为HBV感染；而抗－HBs是HBsAg的中和抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，常见于HBV既往感染或接种HBV疫苗者［3－4］。通常外周血 HBsAg和抗－HBs不同时存在，但同时阳性的特殊情况确实存在，目前临床检测HBV血清学指标时，HBsAg和抗－HBs同时阳性的现象时有发生。国内外研究显示其发生率约为HBsAg阳性患者的2.5%～5%［5－7］。然而 HBsAg和抗－HBs同时阳性患者的血清学动态变化特点却少见报道，本研究对此类病例进行随访，观察其血清学标志物变化情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京大学医学院附属鼓楼医院2008年1月至2010年4月13 080 例HBsAg阳性患者，其中HBsAg与抗－HBs同时阳性的患者476例（3.64%）。本研究对其中53例患者进行了3.0～33.5个月的随访，其中男36例，女17例，随访前年龄18～92岁，平均（54±19）岁。将首次发现患者HBsAg与抗－HBs同时阳性的时间定为随访前，而对其随访的时间定为随访后，随访内容包括血清HBV标志物定量检测，HBV DNA定量检测及血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）检测。随访前HBeAg阳性率为39.6%（21／53），所有患者随访前后抗－HBc均为阳性。本研究中均排除甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及艾滋病病毒感染患者。

1.2 仪器与试剂 美国雅培制药有限公司雅培Architect i2000SR仪器及其配套试剂盒；美国MJ OPTICON2型荧光定量聚合酶链反应（PCR）仪；上海申友生物技术公司荧光定量PCR试剂盒；日本日立7600全自动生化分析仪及配套试剂。

1.3 方法

1.3.1 分组设计 53例患者随访期间，4例（7.55%）HBsAg转为阴性，13例（24.53%）抗－HBs转为阴性，而36例（67.92%）HBsAg和抗－HBs仍同时为阳性。根据其 HBsAg和抗－HBs变化进行分为3组，低于正常参考值，为HBsAg转阴组；抗－HBs水平降至10mIU／mL，为抗－HBs水平转阴组；血清HBsAg和抗－HBs仍为同时阳性，为持续组。

1.3.2 血清 HBV标志物定量检测 采用雅培Architect i2000SR仪器及其配套试剂盒进行定量检测。操作严格按照仪器及试剂盒说明书进行。依据试剂盒说明书设定正常值参考标 准：HBsAg≤0.05IU／mL，抗－HBs≤10mIU／mL，HBeAg≤1S／CO，抗－HBe≥1S／CO，抗－HBc≤1S／CO。对于HBsAg检测结果大于250IU／mL的标本用含15%小牛血清的磷酸盐缓冲液稀释100～200倍后再重新检测。

1.3.3 血清HBV DNA定量检测用荧光定量PCR试剂盒检测HBV DNA载量。具体方法为采用煮沸法从40μL血清中提取DNA，然后取4μL DNA加入21μL试剂盒混合反应液内进行荧光定量PCR反应，反应程序为42℃5min，94℃5 min，94℃5s及60℃40s进行40个循环反应，最后37℃保温，在PCR循环第2步60℃时收集荧光信号，试验中设临界对照、阳性对照及阴性对照。试剂盒最低检出值为500IU／mL，检测结果大于500IU／mL时，按实际检测结果报告，小于500IU／mL时均报告“＜500IU／mL”。进行统计学处理时，对小于500IU／mL数据均用200IU／mL表示。

1.3.4 肝功能指标检测 采用日立7600全自动生化分析仪及配套试剂检测血清ALT，操作严格按照仪器及试剂盒说明书进行。ALT结果以大于40U／L时认定为异常。

1.4 统计学处理 采用SSPS 13.0统计软件进行分析。计量资料数据以或中位数M（最小值～最大值）描述，符合正态分布的数据进行t检验，不符合正态分布数据采用 Mann－Whitney U检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验，随访前后数据用配对样本的非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HBsAg和抗－HBs同时阳性患者HBV血清学标志的变化 53例患者随访期间，4例（7.55%）HBsAg转为阴性，13例（24.53%）抗－HBs转为阴性，而36例（67.92%）HBsAg和抗－HBs仍同时为阳性。随访前各组 HBsAg、抗－HBs、HBV DNA水平等指标进行分析，见表1。HBsAg转阴组中随访前有1例 HBsAg水平为131.48IU／mL，其余3例为0.06～0.11 IU／mL。该组 HBsAg、抗－HBs、HBV DNA水平都明显低于抗－HBs转阴组和持续组（P＜0.05）；而抗－HBs转阴组的 HB－sAg及HBV DNA水平与持续组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但抗－HBs转阴组的抗－HBs中位数水平为14.86mIU／mL（10.48～108.74mIU／mL），低于持续组的36.56mIU／mL（11.56～352.51mIU／mL）（P＜0.05）。

2.2 HBsAg和抗－HBs同时阳性患者随访前后HBV标志物比较 随访前后HBsAg中位数差异无统计学意义（P＝0.905）；持续组随访前后抗－HBs水平中位数差异无统计学意义（P＝0.182）；随访后HBV DNA水平较随访前降低，差异有统计学意义（P＝0.021）；随访前后血清ALT水平变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。随访后有4例患者HBeAg转为阴性，但随访前后HBeAg阳性率变化没有差异。

表1 不同随访结局患者HBV标志物比较

表2 HBsAg和抗－HBs同时阳性患者随访前后HBV标志物比较

3 讨 论

血清中HBsAg与抗－HBs同时阳性是一种特殊HBV感染情况，研究显示HBsAg和抗－HBs同时阳性与肝纤维化、肝硬化及肝癌的发生密切相关［8－9］，而在最新的《慢性乙型肝炎防治指南》中并未提及对该类患者的诊治及管理［10］，因此有必要加强对此类人群的HBV感染特征及临床转归的研究。本研究对53例HBsAg与抗－HBs同时阳性的患者HBV血清学标志物进行了随访分析，结果显示67.92%的患者血清中抗－HBs可伴随HBsAg长期存在，而24.53%患者血清抗－HBs为一过性升高，而7.55%的患者血清HBsAg转为阴性。

抗－HBs为保护性抗体，阳性表示对 HBV有免疫力，是HBV感染恢复的标志［2］。目前一些研究认为在普通慢性HBV感染者体内B细胞仍能持续分泌抗－HBs，但由于抗－HBs与HBsAg形成免疫复合物以致抗－HBs不能被常规检测方法所检出［11］。而当机体被另一株病毒所重复感染或HBV发生变异时，原B细胞所分泌的抗－HBs不能与新产生的HBsAg有效结合，从而导致HBsAg和抗－HBs共存。先前研究表明HBsAg与抗－HBs同时阳性患者HBsAg水平明显低于普通HBV感染者［6］，HBsAg持续存在的原因可能为抗－HBs仅能中和血液中的病毒或部分HBsAg，但不能清除肝细胞内的病毒，肝细胞不断释放病毒和HBsAg［12］。本研究表明部分患者体内可长期存在HBsAg与抗－HBs，随访后患者血清HBsAg与抗－HBs水平、HBeAg阳性率及ALT与随访前相比差异无统计学意义（P＞0.05），尽管随访后HBV DNA水平较随访前有所降低，但其降低幅度在同一数量级内，表明抗－HBs的出现并不是HBV清除的标志，这是由于HBV清除的关键是肝细胞内病毒的清除，其主要依赖于细胞免疫的参与［13］。

本研究中有4例患者血清HBsAg转为阴性，其HBsAg清除率为7.55%，平均每年清除率为6.71%，高于慢性HBV携带者年 HBsAg自发清除率1.60%～2.38%［14－15］，该组患者HBsAg及HBV DNA水平明显低于抗－HBs转阴和持续组，其HBeAg也均为阴性，表明HBsAg及HBV DNA水平较低、HBeAg阴性患者更易发生HBsAg转阴；4例患者中2例抗－HBs在HBsAg转阴后增高达10倍以上，推测其抗－HBs可能对机体HBV的清除具有一定作用。随访中21例HBeAg阳性的患者仅有2例（9.52%）发生了抗－HBs转阴，其余19例（90.48%）随访后血清学标志物没有发生改变；而28例HBeAg阴性的患者有13例（46.43%）发生了抗－HBs转为阴性，这表明HBeAg阴性的HBsAg与抗－HBs同时阳性的患者更易发生抗－HBs改变。此外，抗－HBs转阴患者随访前血清抗－HBs水平明显低于HBsAg与抗－HBs持续存在患者，因此推测HBeAg阴性、血清抗－HBs水平较低的HBsAg与抗－HBs同时阳性患者更易发生抗－HBs转阴。

尽管近年来有关HBsAg和抗－HBs同时阳性的报道较多，对产生HBsAg和抗－HBs同时阳性的机理有了初步了解，但其确切机理并不明确。产生HBsAg与抗－HBs同时阳性的原因可能是多方面的，如HBV患者处于血清转化期，免疫压力、药物治疗所导致的HBV DNA突变等［16］。研究者Pondé总结认为HBV感染者体内HBsAg和抗－HBs同时阳性的可能原因如下：（1）抗－HBs免疫压力所产生的HBV选择性逃逸突变；（2）患者被另一 HBV病毒株重复感染；（3）HBV再激活；（4）抗－HBs检测假阳性［17］。目前普遍认为病毒变异是产生HBsAg和抗－HBs同时阳性的主要原因，尤其是HBV Pre S氨基酸缺失突变，S基因主要亲水区MHR变异及‘a’决定簇的变异，使体内抗－HBs不能识别或结合 HBsAg，从而导致HBsAg和抗－HBs共存［5，18－20］。但也有研究经过比较HBsAg与抗－HBs同时阳性患者与普通慢性HBV感染者的HBV变异，发现其HBsAg变异没有差异，认为HBsAg和抗－HBs同时阳性与HBsAg变异没有相关性［21］。本研究中HBsAg与抗－HBs同时阳性患者中近70%患者的抗－HBs持续阳性，且随访前后患者血清HBsAg与抗－HBs水平、HBeAg阳性率与随访前相比差异无统计学意义（P＞0.05），推测其HBV S基因可能发生变异，导致抗－HBs不能完全中和HBsAg。

本研究表明超过半数HBsAg与抗－HBs同时阳性HBV感染者抗原与抗体可长期存在，血清HBsAg及HBV DNA水平较低、HBeAg阴性的患者更易发生HBsAg转阴，应对该类患者进行随访，及时观察其疾病变化情况。

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