古巴发展绿色医学化解美国封锁的经验与启示

2014-10-11杨善发

合肥工业大学学报（社会科学版） 2014年4期

黄雅，杨善发

（安徽医科大学卫生管理学院，合肥 230032）

当今世界，人们对绿色发展的关注已超越过去任何时期，绿色发展已成为世界各国实施可持续发展战略和提升国家竞争力的重要内容[1］。随着人民生活与健康水平的提高，“绿色医学”概念应运而生。什么是绿色医学？我国学者将其定义为一门研究以长寿为目的，以健康为中心，以最少的资源消耗和最小的环境污染为条件，以传统、自然疗法为手段的现代科学[2］；还有学者认为，绿色医学是科技与人文完美融合的医学[3］。与绿色医学类似的概念还有绿色医药与绿色医疗。绿色医药与绿色医学的英文都为“Green medicine”，它主要是指在传统医药基础上发展起来的自然、无副作用、无污染、无创或微创的药物[4］。绿色医疗则是绿色医学与绿色医药在医疗实践中的具体应用，它以优质、高效、安全、低耗和低损伤为特征，从而最大限度地控制医疗成本，降低医疗费用，以达到节约卫生资源的目的[5］。笔者认为，绿色医学是医学发展的一个新阶段，它包含以下主要内容：一是自然疗法（非药物疗法、中医疗法、个体化治疗、绿色诊疗技术、绿色生物材料）；二是追求对健康的最大益处（健康教育与健康管理、社区卫生、食品安全、安全用药与绿色医药）；三是追求卫生资源的最小消耗（卫生资源的优化配置、疾病预防、家庭医生）；四是追求环境的最小污染等。作为一种全新的医学思想，绿色医学贯穿在整个医疗活动中，融合于医疗活动的每一个环节，并在原始自然医学与当代医学科学之间架起了桥梁。

古巴是一个中低收入的社会主义国家，美国对其近半个世纪的经济封锁，极大地影响了其医药卫生事业发展。为应对美国经济封锁，古巴积极发展绿色医学，在有限的卫生资源下成为世界上为数不多的医疗强国，实现了控制医疗费用与满足卫生需求的双重目标。我国医疗卫生事业虽然取得了长足进步，但仍然存在诸多问题，如卫生资源总体投入严重不足、卫生资源分配不公、医患关系紧张等。因此，古巴发展绿色医学的经验对我国有着重要的借鉴意义。本文主要对古巴突破美国经济封锁、发展绿色医学的背景、内容进行分析总结，并从古巴的成功经验中提出发展我国绿色医学的相关建议。

一、古巴发展绿色医学的背景

古巴长期遭受美国的经济封锁，经济发展缓慢，物质资料匮乏。1960年起，美国对古巴实行贸易禁运，古巴传统的医药和医疗设备供应来源中断。后来，美国制裁古巴的经济措施逐渐系统化、法律化，直至形成一套完整的经济封锁系统工程。相关文献显示，从上世纪60年代初到2001年底，美国封锁造成古巴进出口严重受阻，用于进口的外汇严重匮乏，人民生活维持在比较低下的水平，药品、食品短缺，个人日常生活用品只能定量供应[6］。1959年之前，古巴的卫生资源分配极不平衡，农村缺医少药，只占全国人口22%的首都哈瓦那集中了全国60%的医生和80%的病床。1959古巴革命胜利前夕，全国有医生6 300多人，随着大量医生外逃，到1963年人数减少了一半。在这种形势下，古巴的卫生和健康指标下降，一些传染病发病率出现反弹，同时，人口的快速增长加重了问题的严重性，古巴的医疗卫生事业陷入困境[7］。

1992年，美国对古巴进一步加强了持续30年的经济封锁，经济制裁对古巴的金融体系、药品供应和卫生保健措施都产生了一定冲击，给卫生保健事业带来了极为严重的影响。美国制药业居于国际领先地位，拥有相当多的专利权，美国的禁运使古巴失去了获得许多新药的途径，美国制药公司还禁止1980年以后获得专利权的全部药品进入古巴市场。1992年《古巴民主法（Cuban Democracy Act）》的颁布更是雪上加霜，所有美国子公司同古巴在药品方面的贸易也被终止了。这项法案并没有直接禁止古巴从美国企业或其在国外的下属企业购买药品，但是想要获得相关的购买许可在程序上却是不可能的[8］。

为应对美国实行的严厉的经济制裁，古巴通过自力更生，发展绿色医学满足国民的医疗卫生服务需求，并取得了许多高于发展中国家，甚至堪与部分发达国家相媲美或更高的卫生成就。现在，古巴绿色生物制药产业不仅可以制造出基础处方中的绝大多数药物，而且还成为一项出口行业[9］。古巴在其经济危机和食品、药品危机的严重困境下，依靠积极发展绿色医学，在国民医疗保健方面取得如此骄人的成就，其做法和经验是值得参考借鉴的。

二、古巴发展绿色医学的主要内容与措施

1.发展绿色医药应用

绿色医药是绿色医学的主要内容。绿色医药在古巴的出现和发展不是偶然的，在很大程度上是基于其经济崩溃的残酷现实不得已而为之。20世纪90年代，美国对古巴的禁运引起了很多问题，药房和医院昂贵药品的货架已变空。为了克服美国封锁造成的严重的药品短缺，古巴政府大力提倡“传统疗法”，即发展“绿色医药”。这种被美国人称为“替代疗法”的草药对某些疾病有很好的疗效，加上价格低廉，逐渐成为一种新的时尚。此后，古巴政府就开始支持并大力推广传统草药、顺势疗法和针灸等高效、廉价的绿色医药应用，例如在军队医院开始进行针灸培训；在农村地区，传统药物使用增多，每个小区都有“绿色制药”，在那里生产、销售传统绿色医药，用于弥补之前负担不起的现代药品[10］。

从历史上看，那些没有在医学院校接受过培训的社区医生在这之前就已经提供了基于传统草药和其他植物材料的绿色医药。在这个情况下，古巴科学家开始调查传统草药的药理基础。19世纪90年代，经过广泛的讨论，加上由于美国封锁和与东欧贸易优势丧失所造成的可用药物的减少，古巴将绿色医药结合到原先占据主导地位的西医医疗体系之中，绿色医药开始蓬勃发展。

古巴卫生部向全国医务人员发布了由17位杰出的医学和生物学科学家编写的国家绿色药品集和绿色医药培训材料。对于每个“药用植物”，药品集提供了以下信息：常见的名称、学名、植物物理描述、起源地、临床特性验证实验、制药描述、管理方式、副作用，其他用途，化学成分、种植和剂量。在当地的大多数诊所和医院，都有一个说明草药疗效的推荐列表张贴在显著位置，用来引导病人和医生在获得绿色医药。为了宣传这些信息，卫生部把绿色医药的推荐范围限制于那些已经经过权威医生一致判断、证明其安全且在初级保健方面有效的绿色医药。最初，一些家庭医生基于他们的训练和临床经验，并不推荐绿色医药，但是随着时间的推移，他们开始应用这样的治疗，尤其在由于短缺对症疗法的药物无法获得时，绿色医药应用取得了令人满意的效果[11］。

2.发展绿色生物医药技术

古巴绿色医学发展的另一个重要内容，是绿色生物医药技术的发展。古巴领导层一直重视医疗卫生和药品的自主研制开发，通过利用传统知识加速新药的开发，以使传统医学可能得到更好的利用。美国对古巴的经济封锁，是古巴下决心自主研制开发药品的重要因素。因为一直遭受严重的药品供应短缺，古巴必须自力更生。经过几十年的不懈努力，当前古巴绿色生物医药物研发水平已居世界前列，特别是其利用基因工程开发出的新药如干扰素、疫苗等，都取得显著的成就。联合国开发计划署2001年度《人类发展报告》中指出发展中国家最值得称赞的3项具有世界意义的技术成果之一，就有古巴的脑膜炎疫苗。目前，古巴生物医药研发专注于基因技术和岛上天然产品的开发，其研究项目包括重组登革热疫苗，还有霍乱疫苗、抗癌药，在研发过程中古巴也十分重视对医药创新产品的知识产权保护[12］。

古巴绿色生物医药技术达到目前的高精水平，主要归功于在古巴政府领导下，卫生系统和生物技术部门密切配合，采取经济有效的研发方案，鼓励基础和临床研究人员进行合作。在研究机构之间和内部共享知识是古巴绿色生物医药技术创新体系的重要特色，其中许多机构集中在西哈瓦那科学城。科学城的建设是为了鼓励科学、教育和卫生机构之间更密切的结合。古巴还通过参与全世界私立部门公司的合作，获得了市场、资本和商业化技术。此外，古巴的教育体系及其大学在培训卫生生物技术专家方面也起了重要的作用，古巴大学教育提供全面的生物医药技术领域培训，减少了对国外教育与人才的需求[13］。

3.发展公共卫生，倡导绿色医学

绿色医学理念涉及经济、社会、环境和生态等方面，不只局限于医学领域。古巴提供的公共卫生服务不仅仅局限于卫生行业本身，还涉及社会各个方面，图1总结了古巴居民健康状况影响因素，包括各种非医疗决定因素、卫生服务因素、社会基本因素。

古巴在保证人民享有良好健康方面取得显著成绩，堪称中低收入国家的典范，其公共卫生情况与富裕国家不相上下，挑战了经济形势决定卫生状况的传统假设。目前，古巴医疗系统专业人员有20多万人，医生近7万人，其中家庭医生3万多人。古巴的疫苗接种率和婴儿出生时能得到高技能医护人员照料的比例都处于世界最高之列，据世界卫生组织报告，2009年，古巴5岁以下儿童死亡率（每千例活产中5岁死亡的概率）为6‰，一岁以下儿童麻疹疫苗接种率为99%，同时期美国的分别为8‰、93%。美国的GNP（人均国民生产总值）超过34 000美元，但预期寿命为76.9岁，古巴的GNP低于10 000美元，但预期寿命为76.5岁，这些指标使其公共卫生水平步入世界先进行列[14］。

图1 古巴居民健康影响因素概念模型

古巴能够取得如此的公共卫生成就，主要是由于政府对教育、住房和卫生系统的重视。古巴始终承诺提供免费、全民义务教育，直到12年级，并且尽量减小性别、城乡教育差异，当前古巴成人的识字率达到96.7%。古巴绿色医学取得成就其中一项就是技术性不高却有组织的创新，即把社区卫生作为公共卫生的重点，致力于限制不平等，重视普遍性和可及性的原则，卫生服务的获得没有与种族、社会阶级、性别和年龄相关实质性的障碍。由于医生和护士都住在社区诊所，稳固的初级卫生保健系统就能够为社区提供全面的保健，虽然经济紧张且基础设施有限，但初级、二级和三级卫生保健系统的良好协作仍然使古巴的公共卫生系统取得了卓越的业绩[15］。

古巴尤其重视对预防产品的开发，如预防性疫苗、生物医学创新。但由于缺少资源，古巴政府资助的预防产品开发项目不崇尚学院式研究，因而要求研发人员个人兴趣服从社会优先确定的目标，不以追逐利润为目的。因此，古巴预防产品的创新成果适合其公共卫生的实际，有着很强的经济性、实用性，更符合绿色医学的基本要求。

4.创新家庭医生制度，降低医疗费用

古巴绿色医学发展的另一个着力点，是创新并建立家庭医生制度。古巴政府于1984年开始实行家庭医生制，并根据其国情创造性地发展了这一制度，成为世界上人均家庭医生数最多的国家。其创新之处在于它是全国医疗网中的重要组成部分，是初级医疗服务网的主要载体。古巴家庭医生制要求每个社区配备若干家庭医生，通常每个家庭医生有一个诊所并配备一名护士协助医生工作，诊所24小时开放，平均负责社区中120户家庭医疗保健工作。家庭医生和护士通常住在诊所驻地或附近，提供全天候服务。他们一般上午坐诊、下午访视，为所辖社区或村庄内全体居民提供相关诊断、治疗保健免疫以及心理咨询等各项服务，并负责健康知识宣传[16］。目前，全国建立了8 000个家庭诊所，有家庭医生1万多人，覆盖全国一半以上的人口。省城和重要城市的中心医院为中级医疗保健网，初级诊所医治不了的病患者，就被送往中级医院。中央级医院为高级医疗保健网，负责中级医院无法诊治的严重疑难病[8］。

家庭医生为管区内的居民定期进行体检，为每一个家庭建立一份健康档案，为所负责的每位居民建立健康卡，为每个儿童建立卫生卡，充分掌握每个居民的健康情况。家庭医生诊所和综合诊所医治不了的患者，家庭医生不仅要负责送至上级医院诊治，还要跟踪、掌握患者的病情发展，配合其治疗[7］。

古巴家庭医生制度的创新及其对慢性病的有效管理，都显著降低了“小病变大病”的几率，实现了大部分病人的分流，避免了大医院可能发生的拥挤，有效地控制了不必要的住院服务，提高了医疗资源利用率与公平分配，并降低了医疗费用[17］。

5.构建绿色医学教育

古巴的医疗体系绿色医学已经结合到了常规医疗体系中。过去数十年，古巴已经将绿色医学结合到临床实践、医学教育、药物生产和医学研究中。1992年古巴政府通过国家指令将绿色医学结合到卫生保健体系中。1995年，卫生部成立了一个发展绿色医学的全国委员会。截至2005年，绿色医学理论和实践的教学是古巴现有23所医学院核心课程的一部分。

古巴的绿色医学教育不是医疗培训的附加物，而是作为一个完整的体系整合到课程的各个层面，主要有：课程中均有进行绿色医学教学的时间；不是一次教授所有的知识，不同的层次教授绿色医学的不同方面；卫生从业人员可以接受其他的医疗学习，不必抛弃西医的培训；儿童在小学阶段学习绿色药物的使用[18］。

三、古巴绿色医学发展经验对我国的启示

从上可见，几十年来，绿色医学已经在古巴医疗卫生系统生根、开花、结果。古巴专家深刻体会到，系统的绿色医学是一种非常好的方法，古巴将持续将其应用到经济好转时期。专家表示，即使美国封锁明天就会解除，古巴可以自由得到药物，绿色医学仍然将继续发展[10］。作为中低收入国家的古巴实现了医疗服务的全面覆盖和全民医疗的公平获得等目标，其绿色医学的发展经验对于解决我国广大人民群众“看病难、看病贵”问题有许多值得借鉴之处。

1.充分利用传统中医药资源，推广绿色医药应用

我国拥有传统中医药的大量本土资源。我国几千年积累下来的传统中医药资源符合绿色医学的思想，其药物性能的知识以及独特的诊断和治疗体系，与在西方世界发展起来的现代医学有着不同的诊疗模式。中医药强调天人合一、整体观念，辨证论治，注重自然与社会环境对人的健康的影响，符合绿色医学的趋势。古巴政府发展“绿色医药”的经验，值得我们参考借鉴。我们应努力挖掘传统疗法和传统医药知识，加速新中医药的开发，推广绿色医药应用，在安全性和疗效进行严格验证之后，将绿色中药疗法引入市场，扩大应用，从而降低患者医疗费用。

2.激励生物医药自主创新

生物医药领域的自主创新是绿色医药技术创新的关键。古巴绿色生物医药技术创新，主要归功于古巴政府的组织领导、卫生系统和生物技术部门的密切配合，尤其重视预防产品的研发和自主创新，其一些创新成果达到世界先进水平。近年来，我国政府在绿色生物医药自主创新方面，应通过适当的引导，促进合作，强调不同研究参与者之间保持密切联系的重要性，鼓励生物医药自主创新，同时要注重相关创新成果的知识产权问题。知识产权在刺激生物医药创新方面发挥着重要的作用，创新周期的各个阶段（从基础研究到新产品的发现、开发和推广）知识产权都发挥着不同的作用。因此，政府要重视知识产权保护，建立鼓励研发涵盖诊断、预防和治疗传染病和非传染病的适宜技术与新产品，激励绿色生物医药的研发活动和技术创新[19］。

3.注重公共卫生在绿色医学发展中的作用

公共卫生在古巴绿色医学的发展成就中功不可没。古巴着眼于长远利益和全局均衡，发展社会主义健康保障制度，注重从疾病预防环节抓起，努力把重点放在公共卫生工作上，使其广泛深入到社区家庭和居民中去，实现了对健康的最大益处[20］。我国在深化医疗改革过程中，应坚持以政府为主导，强化公共卫生服务的公益性，发挥其在绿色医学发展的重要作用，使其医疗卫生制度成为社会主义建设的重要成果之一。由于基层医疗和预防工作不断得到有机结合，全社会医疗资源得到合理利用，去大医院的病人少了，医疗费用也得到了较好的控制。

4.建立基于健康管理的家庭医生制度体系

家庭医生制度是发展绿色医学的一个重要着力点，它能有效地控制医疗费用，减少医疗资源浪费，缓解大医院看病就医的巨大压力。2011年6月，时任中国国家副主席习近平在访问古巴期间专门参观了古巴社区诊所，并向古巴卫生部长表示，中国与古巴“有一些类似的或相同的模式，但是我们更需要借鉴你们这些先进的好经验，特别是初级医疗服务的好经验[21］。可见，古巴重视基层医疗卫生服务机构与家庭医生制度建设，值得我们学习借鉴。我国政府2009年启动的新医改确立了“保基本、强基层、建机制”的基本原则，关键是要在农村基层医疗卫生服务机构，特别是家庭医生制度建设方面下工夫。如果我国农村基层医疗卫生机构都配备有思想素质和业务水平过硬的家庭医生，就不会出现“全国人民上协和”的现象。

借鉴古巴的经验，我国应建立和完善基于健康管理的家庭医生制度体系，以老人、妇女、儿童等为服务重点，提供生活方式管理、疾病管理、需求管理等一系列服务，可以满足基本医疗卫生需求。基于健康管理的家庭医生制度体系有健康管理、转诊服务和费用控制三个方面的价值。我国可以考虑从以下几方面重点解决家庭医生制度上的创新：一是进一步展公益性“转诊服务”；二是加快家庭医生的培养，拓宽职业发展路径；三是争取家庭医生长期致力于这个事业。

5.开展绿色医学教育

当下的医学教育决定日后的医学，古巴的医学教育体系努力培养能真正从事绿色医学诊疗的医生[18］。教育是发展绿色医学的根本途径，我们必须开展绿色医学教育。首先，更新教育思想，绿色医学教育不是医疗培训的附加物，而是作为一个完整的体系整合到课程的各个层面；其次，在现有的课程基础上，在不同层次上插入绿色医学的相关内容；第三，有效率地向医生传授关于绿色医学的内容，每个医生都能够精通各种有效治疗方法的观点对绿色医学教育是至关重要的，每个医学生都应学会尊重和理解不同的治疗方法。

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