经阴道彩色多普勒能量超声观测输卵管妊娠的输卵管动脉阻力指数的价值分析

毛庆华

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指孕卵着床于子宫腔外，是妇产科常见的急腹症之一，主要发生部位为输卵管、腹腔、卵巢、宫颈等，其中输卵管妊娠占95%以上［1］。近年来由于盆腔炎症、性传播疾病蔓延流行、辅助生殖技术广泛应用及输卵管疾病发生率逐年上升，输卵管妊娠发病率也有上升的趋势，然而其病死率却逐年下降，在于其早期发现率愈来愈高［2］。经阴道彩色多普勒能量超声近十年在我国发展起来的一种超声诊断新技术，其采用专用的经阴道探头，扫查视角大，患者不需充盈膀胱，能获得更多有价值的信息和分辨率更高、微细结构变化更明确的声像图［3，4］。同时其因不受超声声束和血管方位的影响，得到的是全方位血流信号，血管连续性好，从而达到“动态血管造影”的目的［5］。阻力指数(resistivity index，RI)是反应动脉血管床阻力的指标，其值越低，表明血供越丰富，因而对诊断输卵管妊娠分析有较大价值和可靠性，可作为鉴别诊断的指标之一［6，7］。为提高超声早期诊断输卵管妊娠的准确性，本研究对临床上拟诊为EP的患者，应用经阴道彩色多普勒能量超声检测双侧输卵管动脉的血流频谱，探讨其RI的差异，从而分析经阴道彩色多普勒能量超声观测输卵管妊娠的输卵管动脉RI的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年8月到2013年4月收治的临床怀疑输卵管妊娠患者80例，入选标准:有停经史;伴有阴道不规则出血和下腹痛;既往均无盆腔手术史;尿HCG均呈阳性反应;患者知情同意。年龄21～42岁，平均年龄(30±3)岁;停经时间32～66 d，平均(43±4)d;阴道出血时间 1～23 d，平均(9.5±0.3)d;腹痛时间1～7 d，平均(3.6±0.4)d。

1.2 检查方法 选择美国GE Voluson 730 pro经阴道彩色多普勒能量超声诊断仪，有彩色血流圈(CFI)、能量多普勒(CDE)及脉冲多普勒(PW)检查等多种功能，阴道探头频率5～9 MHz。所有患者都行经阴道超声检查，取膀胱截石位。0.5%碘伏液消毒外阴，阴道探头表面涂上超声耦合剂，套上两层无菌避孕套，置入患者阴道内，连续作纵、横、斜等多方位扫查，观察主要包括孕囊样结构、附件情况、包块的形态、回声特征等。应用彩色多普勒能量超声显示与记录卵管动脉的血流信号，包括收缩期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒张期血流速度(end diastol ic velocity，EDV)和时间平均流速(time average maxum，TAMAX)。然后适当调节超声仪器参数，取样容积置于血流最明显处，获得至少4个左右连续清晰的脉冲多普勒血流频谱，测量RI。

1.3 随访情况 所有患者都进行了手术与药物治疗，手术治疗的以手术病理结果为标准，药物治疗的以刮出内容物病理结果为标准。

1.4 统计学分析 应用SAS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声特征 经过观察，本组患者卵巢内都探及黄体回声，50例孕囊内卵黄囊、胚芽、心管搏动均可见，孕囊内仅见卵黄囊20例，仅见孕囊样回声10例，内未见明显卵黄囊、胚芽及心管搏动;附件区可探及“Donut”征45例，黄体与包块均为同侧。见图1。

图1 输卵管妊娠的超声图像，左侧附件区发现1.62 cm×1.42 cm低回声包块，提示左侧输卵管妊娠

2.2 诊断效果 经过观察，超声确诊为输卵管妊娠阳性71例，阴性9例。而经过病理判断为输卵管妊娠阳性72例，阴性8例。为此超声诊断的敏感性与特异性为98.6%和100.0%。见表2。

表2 超声诊断输卵管妊娠的效果分析 例

2.3 输卵管动脉血流学分析 经过观察，确诊的输卵管妊娠患者的患侧EDV与TAMAX值明显高于健侧(P＜0.05)，而PSV值在不同部位的比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 输卵管妊娠患者的输卵管动脉血流学分析

2.4 阻力指数分析 输卵管妊娠患者的患侧RI值明显低于健侧(P＜0.05)。而非输卵管妊娠患者的患侧RI值与健侧比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4，图 2、3。

表4 输卵管动脉RI分析±s

表4 输卵管动脉RI分析±s

组别 患侧 健侧 t值 P值0.70±0.15 0.76±0.02 0.126 ＜0.05非输卵管妊娠(n=8)输卵管妊娠(n=72)0.79±0.02 0.80±0.03 12.952 ＞0.05

图2 右侧输卵管动脉频谱图，RI=0.84

图3 左侧输卵管动脉频谱图，RI=0.76

3 讨论

EP是一种有潜在致命危险性的妇科急症，是孕产妇主要的死亡原因之一。EP最常见的类型是输卵管妊娠，约占EP的95%左右，且近年来其发病率呈逐渐上升趋势。如果能早期诊断输卵管妊娠，就可指导临床医生早期甚至在EP未发生破裂前实施临床干预，导致严重预后的发生［8］。

近年来，因经阴道检查简便、迅速、无创、可连续动态重复扫查，当前得到了广泛应用。其诊断主要依靠附件区包块的发现，“Donut”征被认为是输卵管妊娠的特征性表现。同时多数患者的输卵管的解剖走行得以显示，因而在二维图像就能分辨出输卵管走行区直径，从而作出早期诊断［9］。本组患者卵巢内都探及黄体回声，45例附件区可探及“Donut”征，黄体与包块均为同侧。

孕卵在输卵管着床后，在输卵管黏膜细胞发育的同时侵入肌层细胞破坏血管，从而使输卵管膨胀及血运增加，这样就为多普勒超声血流探查提供了基础［10］。但这些血流征象均有赖于包块的发现，其只能提高特异性，而无助于敏感性的提高。经阴道彩色多普勒能量超声是利用运动的反射体的能量构成血流图像，其显示的参数与常规的彩色超声不同，其是与血液中散射体大小相对应的能量信号，无多普勒角度的依赖，故灵敏度高于常规超声［11］。并且其能显示微小血管完整的血管床或血管网，可引出收缩期单峰脉冲形频谱或含舒张、收缩双期成分的单向双期的动脉型频谱，后者明显有别于同侧卵巢动脉血供频谱［12］。本文确诊的输卵管妊娠患者的患侧EDV与TAMAX值明显高于健侧，而PSV值在不同部位的比较无统计学意义(P＞0.05)。一般来说，EDV和TAMAX在黄体期、黄体萎缩期双侧具有差异性，二者在功能侧血流速度均高于非功能侧。PSV在排卵期、黄体期、黄体萎缩期双侧具有差异性，但所有的差异性在下次月经周期的卵泡前期均趋于消失。我们认为可能由于黄体完全退化需8～10周，这时可能还会影响该侧血流。

我们知道，RI为反映动脉血管床阻力的指标，可以反映局部组织血液灌注的情况，其值越低，表示血供越丰富。且随着妊娠天数的增大、胚胎的不断发育而降低［13］。本文输卵管妊娠患者的患侧RI值明显低于健侧(P＜0.05)。而非输卵管妊娠患者的患侧RI值与健侧比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示输卵管妊娠发生后不同部位的输卵管动脉血流RI存在差异。

总之，经阴道超声在输卵管妊娠诊断中的价值大，而应用彩色能量超声可有效根据血流学参数进行诊断，其中RI的差异及能够为早期输卵管妊娠诊断提供一定的帮助。

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5 佘玲娜，陈文卫，石华，等.经阴道超声评价输卵管妊娠早期血流动力学变化.武汉大学学报(医学版)，2007，28:373-375.

6 Ottander U，Solensten NG，Bergh A，et al.Iutraovarian blood measured with color Dopper ultrasonography inversely correlates with vascular density in the human corpus of the menstrual cycle.Fertil Steril，2004，81:154-159.

7 苏俊，张炽敏.经阴道超声对健康生育期女性输卵管动脉血流阻力指数周期性变化的研究.中国超声医学杂志，2005，21:632-634.

8 Barnhart K，van Mello NM，Bourne T，et al.Pregnancy of unknown location:a onsensus statement of nomenclature，definitions，and outcome.Fertil Steril，2011，95:857-866.

9 Emma Kirk，Tom Bourne.Pregnancy of unknown location.Obstetrics，Gynaecology＆ Reproductive Medicine，2009，3:80-83.

10 Condous G，Kirk E，Lu C，et al.There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location.Hum Reprod，2006，21:2706-2710.

11 Kirk E，Daemen A，Papageorghiou AT，et al.Why are some ectopic pregnancies haracterized as pregnancies of unknown location at the initial transvaginal ultrasound examination.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87:150-1154.

12 薛勤，邹大中，张炽敏，等.异位妊娠包块卵黄囊的检出与血β-hCG值的相关性研究.中国临床医学影像杂志，2010，21:893-895.

13 Seeber BE，Sammel MD，Guo W，et al.Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy.Fertil Steril，2006，86:454-459.