41例青春期子宫内膜异位症诊疗分析

赵路阳，胡凌云，黄 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龙凤霞，孟元光解放军总医院 妇产科，北京 100853

41例青春期子宫内膜异位症诊疗分析

赵路阳，胡凌云，黄 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龙凤霞，孟元光解放军总医院 妇产科，北京 100853

目的探讨青春期子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)的临床特征、诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析2008 -2012年本院收治的41例青春期EMs患者临床资料并进行随访。结果19.5%的患者伴有生殖道畸形，与无畸形组相比，确诊年龄距初潮年龄的平均间隔时间较短(P＜0.01)，分期早(P＜0.05)。41例患者行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除术及病灶清除术，部分行生殖道畸形矫正手术，术后25例患者接受促性腺激素释放激素激动剂辅助治疗。36例获得随访病例中，接受药物辅助治疗组患者复发率显著低于单纯手术组(P＜0.05)。结论青春期子宫内膜异位症患者临床症状主要表现为痛经、慢性盆腔痛及急性腹痛；合并生殖道畸形患者确诊年龄较小、术中分期较早时，手术是其主要治疗方法，术后使用药物辅助治疗可有效避免复发。

子宫内膜异位症；青春期；手术

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是指具有生长功能的子宫内膜组织种植在宫腔以外组织器官的疾病。青春期EMs是引起青少年女性慢性腹痛和痛经的常见病因之一，近年来发病率呈上升趋势，病因尚未明确，早期诊断困难，治疗方案不统一，远期疗效不确切。本文回顾总结了我院青春期EMs患者的临床资料并进行随访，现报道如下[1]。

资料和方法

1 资料 2008年1月- 2012年12月，本院行手术治疗并经术后病理确诊为EMs的患者共880例，其中青少年患者(年龄≤20岁)41例(4.6%)。

2 方法 回顾性分析患者的确诊年龄、临床症状、诊治经过、术后随访等资料。

3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料用表示，经检验符合正态分布，采用两组独立样本t检验；计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。

结 果

1 一般资料 41例青春期EMs患者平均确诊年龄(18.7±1.9)岁，平均月经初潮年龄(12.9±1.3)岁，确诊距离初潮平均间隔时间(5.4±2.7)年。8例(19.5%)伴有生殖道畸形，其中阴道发育畸形5例(阴道斜隔、横膈3例，阴道下段闭锁2例)，子宫畸形3例(双角、单角、残角子宫各1例)；畸形组确诊年龄为(15.8±2.8)岁，距初潮间隔时间为(2.2±2.1)年，小于无生殖道畸形组(P＜0.01)。41例中病灶侵犯卵巢34例(82.9%)、子宫直肠陷窝16例(39.0%)、宫骶韧带15例(36.6%)、输卵管4例(9.8%)、子宫表面2例(4.9%)、腹膜1例(2.4%)、结肠1例(2.4%)，其中16例合并多器官受累。在合并生殖道畸形组中，病灶侵犯卵巢8例(100%)，子宫直肠窝0例，宫骶韧带0例，术中按1985年r-AFS评分进行分期。合并生殖道畸形组分期早，程度轻(P＜0.01)，且子宫直肠陷窝和宫骶韧带病变的发生率均低于无生殖道畸形组(P＜0.05)。见表1。

2 临床症状 41例常见临床表现：痛经31例(75.6%)，慢性盆腔痛15例(36.6%)，急性腹痛14例(34.1%)；除此之外，月经不调7例(17.1%)，消化道症状3例(7.3%)，性交痛1例(2.4%)。

3 辅助检查 17例患者行血清CA125检测，13例(76.4%)升高，平均(102.9±35.1) U/ml；40例行超声检查，33例提示盆腔包块(82.5%)，31例考虑子宫内膜异位囊肿；1例超声检查阴性，经MRI诊断为子宫内膜异位症，与病理诊断相符，术前诊断准确率78.0%。

4 治疗 本研究中所有患者均行手术治疗，且术前未行任何治疗，34例行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，其中15例加行病灶电凝术，7例行开腹病灶剔除术及生殖道畸形矫正手术。术后25例(60.9%)接受促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)辅助治疗3 ～ 6个疗程，3例因年龄较小，3个疗程后给予激素反加疗法。36例获得随访，随访时间10 ～52个月，术后经药物辅助治疗组患者复发率为21.7%，明显低于单纯手术组(P＜0.05)。见表2。

讨 论

关于青春期EMs报道较为少见，迄今为止，国外最小发病年龄为8岁，国内11岁，且多为个案报道，系统研究甚少，因此发病率尚不清楚[1-2]。本研究中患者最小年龄13岁，平均年龄(18.7±1.9)岁，在同期患者中发病率约为4.6%，与文献报道相符[3]。

目前EMs病因尚未明确，仍以Dovey和Sanfilippo[4]提出的“经血逆流学说”占主导地位，而女性生殖道梗阻性畸形可加重经血逆流，恰好验证这一理论。Tandoi等[5]报道，11% ～ 40%的青春期EMs患者合并生殖道畸形，在本组中，合并生殖道畸形发生率为19.5%，提示生殖道畸形可能是引起青春期子宫内膜异位症的主要原因之一。

EMs的临床表现在青春期与育龄期患者略有差别，育龄期妇女以进行性痛经和不孕为主，青春期则以慢性盆腔痛和痛经为主，可同时出现消化道症状及月经不调等[5]。本组患者痛经31例(75.6%)，慢性盆腔痛15例(36.6%)，急性腹痛14例(34.1%)；除此之外，月经不调7例(17.1%)，消化道症状3例(7.3%)。Matalliotakis等[6]报道，青春期EMsⅠ、Ⅱ期患者占46%，在本研究中，Ⅰ、Ⅱ期患者仅占23.5%，与文献报道有所不同，分析原因：1)临床早期诊断困难：本病早期常无明显临床症状，年轻、未婚患者采用一般检查手段较难明确诊断，而无生殖道畸形者较少考虑EMs；2)国内外手术指征存在差异：根据2005年美国妇产科协会颁布的青春期子宫内膜症治疗指南，对青春期痛经口服药物治疗无效的患者应行腹腔镜探查术；而我国多数学者则认为确定了盆腔包块或卵巢囊肿才具有手术指征，患者及家属在未发现上述表现时难以接受有创的探查术[7]。此外，国外文献报道青春期子宫内膜异位患者卵巢内膜异位囊肿少见，仅占2.6% ～ 21%，而在本研究中不论患者是否伴有生殖道畸形，病变均较易累及卵巢(分别为100%和78.8%)，经血逆流首先侵犯的器官是卵巢，因此卵巢子宫内膜异位症的发病率较高，但不能解释此差异的原因，有待进一步积累更多的临床资料后再行分析讨论[8-10]。

表1 两组青春期EMs患者一般资料Tab. 1 General data about pubescent endometriosis patients

表2 36例青春期子宫内膜异位症随访资料Tab. 2 Follow-up data about 36 pubescent endometriosis patients

妇科检查及肛门检查对诊断该病有重要意义，典型表现为轻到中度触痛，部分患者可扪及触痛结节[11]。因多数青少年患者就诊时尚无性生活史，且不愿进行肛门检查，因此容易遗漏位于宫骶韧带处病灶。Seracchioli等[12]认为血清CA125可成为临床上辅助诊断及监测疗效的指标，本研究中17例行CA125检测，13例轻度升高，术前有协助诊断价值，但缺乏治疗后数据，故该指标与治疗效果及预后的关系有待进一步观察。因超声检查简单、安全、可靠，对卵巢子宫内膜异位囊肿检出率较高，可作为首选辅助检查。本研究中，超声术前诊断率达77.5%，充分显示出超声在异位囊肿诊断中的优势。对于超声难以分辨的病例，盆腔CT、MRI有重要的鉴别诊断价值，可酌情选用，本研究1例超声检查阴性，经盆腔MRI检查后诊断为子宫内膜异位症[13]。

青春期EMs的治疗缺乏规范，目前主要借鉴成人治疗的经验，故需探索相对安全的治疗方案，原则是在保留生育功能的基础上消除病灶、解除或减轻症状、阻止疾病进展并减少复发[14]。目前以手术治疗为主，辅以药物治疗。腹腔镜不仅可以进行诊断，同时可达到治疗目的，且创伤小、术后并发症少，已为大多数患者所接受，但在合并生殖道畸形患者中，手术相对复杂，需同时纠正畸形，有时需采用开腹手术，因此应针对患者病情定制个性化的诊治方案。

术后辅助用药可阻止病情发展，缓解疼痛，减少复发。GnRH-a是目前公认的一线用药，其主要不良反应是引起骨质丢失，对尚未达到骨密度峰值的青春期患者应慎用，以免影响骨质沉积，应同时采用结合雌激素和甲羟孕酮等药物的反加疗法[15]。本研究中25例接受GnRH-a治疗3 ～ 6个疗程，其中3例因年龄较小予以反加疗法，获得随访23例，均无明显药物不良反应，其中仅有5例复发，复发率21.7%，与单纯手术组相比差异有统计学意义，虽然本组统计例数较少，但仍可初步认为手术联合药物治疗是青春期EMs的有效、合理的治疗方案。

综上所述，青春期EMs临床特点以痛经或慢性盆腔疼痛为主，诊断时应首先进行盆腔检查，特别是年龄较小的患者应注意是否合并生殖道畸形或盆腔包块。血清CA125检测及超声检查可提高确诊率，对于超声未检测出且存在明显自觉症状时，可选用CT和核磁检查，必要时行诊断性腹腔镜检查。治疗方法主要采用腹腔镜手术切除病灶，术后辅以药物治疗预防复发，同时注意保护患者生育功能。

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Diagnosis and treatment of pubescent endometriosis: A report of 41 cases

ZHAO Lu-yang, HU Ling-yun, HUANG Ke, LI Li-an, FAN Wen-sheng, RUAN Tong-lei, LONG Feng-xia, MENG Yuan-guang Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: MENG Yuan-guang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo study the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of pubescent endometriosis patients.Methods Clinical data about 41 pubescent endometriosis patients admitted to our hospital from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Of the 41 pubescent endometriosis patients, 19.5% were complicated with genital tract malformation.The average time between the diagnosis of pubescent endometriosis and menophania was shorter and the r-AFS staging was earlier in the patients genital tract malformation than in those without genital tract malformation (P＜0.01, P＜0.05). Of the 41 patients who underwent laparoscopic ovarian cystectomy and lesion excision or orthomorphia surgery, 25 received gonadotropin-releasing hormone agonist therapy after operation. Thirty-six patients were followed up. The recurrence rate was lower in patients who received drug treatment than in those who underwent simple operation (P＜0.05). Conclusion The main clinical symptoms of pubescent endometriosis patients are dysmenorrheal, chronic pelvic pain, and acute abdominalgia. The age is younger and r-AFS staging is earlier in patients with genital tract malformation than in those without genital tract malformation. Operation is its main treatment modality and drug treatment can effectively prevent its recurrence.

endometriosis; puberty; surgery

R 711.71

A

2095-5227(2014)05-0433-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.05.010

时间：2014-01-26 11:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140126.1136.001.html

2013-09-25

赵路阳，女，在读硕士，医师。研究方向：妇科肿瘤。Email: zha2p@126.com

孟元光，男，主任医师，教授，博士生导师。Email:meng6512@vip.sina.com