血清视黄醇结合蛋白4对非糖尿病孕妇分娩巨大儿的预测价值

张保华 冯晓丹 沈卫 余凤萍 季静 徐文怡 王琴 李岚 郭洁

(上海浦东新区浦南医院妇产科，*检验科，上海 200125)

妊娠合并糖尿病、妊娠期糖耐量异常和妊娠期糖尿病孕妇较糖耐量正常孕妇易于分娩巨大儿［1］。近年来，随着人们饮食结构和生活方式的改变，非糖尿病孕妇的巨大儿娩出率也有所增加，发生率为6.2% ～7.9%［2］。巨大儿不仅导致妊娠并发症发生率、剖宫产率、围产儿死亡率等升高，也与成年期冠心病、高血压病等慢性疾病有关［4］。因此，如何通过早期预测、及时干预来降低巨大儿的发生率已成为目前的研究热点。目前，临床上尚无在孕早、中期预测巨大儿的可行性方法，主要根据手测宫高、腹围及B超产前预测胎儿体质量，指导分娩。视黄醇结合蛋白4(retinol-binding protein 4，RBP4)是一个新近发现的脂肪因子，它参与胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱及2型糖尿病的发生、发展［5］，并与巨大儿的发生有关［3］。本研究旨在探讨非糖尿病孕妇孕早、中期血清中RBP4的水平对娩出巨大儿的预测价值，以期通过早期预测、孕期管理，减少巨大儿娩出。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2013年12月在上海浦东新区浦南医院产检且分娩资料完整的非糖尿病孕妇500例。入选标准:(1)孕早期空腹血糖值＜5.1 mmol/L;(2)孕早期空腹血糖值为4.4～5.1 mmol/L，75 g口服葡萄糖耐量试验正常。排除有孕期合并症及并发症的孕妇;烟、酒等嗜好孕妇;双胎及多胎妊娠等孕妇。所有入选孕妇均签署知情同意书。检测入选孕妇孕12周±6 d、孕20周±6 d、孕24周±6 d的血清RBP4的水平。

1.2 RBP4的检测方法 采集入选孕妇空腹外周静脉血5 mL，静置30 min后，4℃条件下以3000 r/min离心15 min。将上层血清分装放置于－80℃冰箱，待检。应用美国雅培公司C8000全自动生化仪通过免疫投射比浊法检测血清RBP4水平。实验步骤按照试剂盒说明书进行。

1.3 巨大儿的诊断标准 新生儿(孕周≥37周)出生体质量≥4000 g者为巨大儿，出生体质量＜4000 g者为非巨大儿。

1.4 统计学处理 采用双人双遍法进行数据输入，采用Epidata建立数据库。采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析孕 12、20、24周时血清RBP4预测巨大儿发生的界值及敏感度和特异度。巨大儿组和非巨大儿组孕妇不同孕周血清RBP4水平的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 巨大儿的发生率 500例非糖尿病孕妇中30例娩出巨大儿，巨大儿的发生率为6.0%。

2.2 不同孕周时血清RBP4预测巨大儿发生的界值及敏感度、特异度 孕12、20、24周血清RBP4预测巨大儿发生的界值分别为 61.0、50.5、52.5 mg/L，预测巨大儿发生的敏感度分别为42.9%、70.0% 、76.9% ，特异度分别为 94.5% 、69.5% 、73.2%。孕周≤24周血清RBP4预测巨大儿发生的界值是51.5 mg/L，敏感度为61.8%，特异度为69.5%。

2.3 巨大儿组与非巨大儿组非糖尿病孕妇血清RBP4水平的比较 500例非糖尿病孕妇中，巨大儿组孕妇与非巨大儿组孕妇孕12、20及24周血清RBP4水平的比较结果显示，巨大儿组孕妇孕24周血清RBP4的水平高于非巨大儿组孕妇(P＜0.05)。见表1。

表1 巨大儿组与非巨大儿组孕妇不同孕周血清RBP4水平的比较(mg/L，)

表1 巨大儿组与非巨大儿组孕妇不同孕周血清RBP4水平的比较(mg/L，)

注:与非巨大儿组比较，aP＜0.05

3 讨 论

研究［6-7］表明，非糖尿病孕妇的身高、产次、巨大儿分娩史、孕晚期体质量、孕晚期体质量指数、孕期体质量净增加量及遗传因素、隐性或亚临床糖尿病状态、高热量或过量饮食、活动过少等均与巨大儿的发生有关，这些因素通过直接或间接改变非糖尿病孕妇的糖脂代谢过程而影响胎儿体质量发育，导致巨大儿的发生。

目前尚无较好的客观指标可用于预测巨大儿，腹部测量值易受到孕妇皮下脂肪厚度、腹型等的影响使结果有偏差;应用B超联合胎儿双顶径、腹围、股骨长等指标的测量可较全面地反映胎儿的大小，但是B超预测巨大儿的最佳孕周是孕37周，此时已无法采取有效措施避免巨大儿的发生［8］。

RBP4属于视黄醇结合蛋白家族，在脂肪组织表达和分泌，是细胞外最主要的转运蛋白，负责结合、转运血液中的视黄醇，其表达上调是胰岛素抵抗和2型糖尿病发生、发展的必要条件并与2型糖尿病的发展、转归密切相关［9］。Mazaki-Tovi等［10］的研究发现，分娩巨大儿的健康孕妇血清RBP4的平均水平明显高于分娩正常体质量新生儿的健康孕妇，差异有统计学意义(P＜0.01)，且在排除母亲年龄、体质量指数及妊娠年龄后，差异仍有统计学意义，提示RBP4在孕妇无明显糖耐量异常的情况下与胎儿宫内加速生长有关。Chan等［11］研究发现，脐血RBP4的水平与新生儿出生体质量显著相关，提示其可能参与胎儿宫内生长发育。Jaquet等［12］的研究发现，与小于胎龄儿组比较，大于胎龄儿组的RBP4和胰岛素水平较高，提示RBP4可能参与巨大儿的发生。

本研究检测了500例非糖尿病孕妇不同孕周血清RBP4水平，并采用ROC曲线计算不同孕周血清RBP4预测巨大儿的敏感度及特异度，结果显示，非糖尿病孕妇巨大儿的发生率为6%;孕12、20、24周及孕周≤24周时血清RBP4预测巨大儿发生的敏感度分别为 42.9%、70.0%、76.9%、61.8%，特异度分别为 94.5%、69.5%、73.2%、69.5%;分娩巨大儿的非糖尿病孕妇孕24周的血清RBP4水平高于未分娩巨大儿孕妇(P＜0.05)。

综上所述，24周孕妇血清RBP4预测巨大儿发生的敏感度及特异度均较高;孕周≤24周血清RBP4水平＞50.0 mg/L的孕妇分娩巨大儿的风险较高。本研究样本数较少，还需要进一步扩大样本例数，对RBP4的预测界值和临床应用价值进行进一步探索和验证。

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［3］吴海娅，贾伟平.肥胖及2型糖尿病患者血清视黄醇结合蛋白4水平的变化及其临床意义［J］.中华内分泌代谢杂志，2006，22(3):290-293.

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［6］王桂梅.非糖尿病性巨大儿355例临床特征及相关因素探讨［J］.中国妇幼保健，2011，26(22):3408-3410.

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［10］Mazaki-Tovi S，Romero R，Vaisbuch E，et al.Retinol-binding protein 4:a novel adipokine implicated in the genesis of LGA in the absence of gestational diabetes mellitus［J］.J Perinat Med，2010，38(2):147-155.

［11］Chan TF，Tsai YC，Wu CH，et al.The positive correlation between cord serum retinol-binding protein 4 concentrations and fetal growth［J］.Gynecol Obstet Invest，2011，72(2):98-102.

［12］Jaquet D，Leger J，Tabone MD，et al.High serum leptin concentrations during catch-up growth of children born with intrauterine growth retardation［J］.J Clin Endocrinol Metab，1999，84(6):1949-1953.