诱导时小剂量右美托咪定防治腹腔镜术后躁动

高竑野++++++黄雍霞

[摘要] 目的 研究在诱导同时复合小剂量右美托咪定短时间小剂量泵入对防止腹腔镜术后躁动的有效性。 方法 选40例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～70岁腹腔镜下行胆囊切除、宫外孕、卵巢囊肿切除术等手术时间约30 min的患者随机分为两组D组和N组。D组在诱导同时辅以右美托咪定（0.5～0.8）μg/（kg·h），泵注10～15 min停，总量不超过50 μg；N组常规诱导用药，观察两组患者术后拔管时间、Riker镇静和躁动评分（SAS）、躁动发生率的差别。结果 两组拔管时间没有明显差异（P>0.05），D组的Riker镇静和躁动评分（SAS）分值明显低于N组（P<0.05），D组的躁动发生率明显低于N组（P<0.05）。结论 在诱导同时辅以小剂量短时间右美托咪定可以有效防止腹腔镜术后躁动。

[关键词] 诱导时；小剂量；短时间；右美托咪定；腹腔镜术后；躁动

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0119-03

腹腔镜手术目前应用越来越多，操作也越来越熟练，本院腹腔镜下胆囊切除术、宫外孕手术、卵巢囊肿手术等的手术时间一般在30 min左右，时间较短，但术中气腹、手术牵拉未有减少，对麻醉要求的难度大大增加：要求既要有足够的麻醉深度又要在术后能够苏醒迅速，尤其在基层医院没有足够的复苏室设备和人员的情况下麻醉平稳而苏醒迅速尤其显得重要。如果为能苏醒迅速而镇静镇痛药给予不足会使得患者因术中气腹、术后牵涉痛、恶心呕吐等不适造成患者术后躁动大大增加[1]，增加了麻醉风险；但如果为了减轻术后躁动而增加了术中镇静镇痛药用量往往又会使患者苏醒缓慢、拔管时间延迟、拔管后嗜睡等，也增加麻醉风险及工作量。近年来广泛使用的右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，能作用于脊髓和脑的α2肾上腺素能受体，起效快，作用时间短、兼具有镇静、镇痛作用、且无呼吸抑制作用，据报道应用于术中防止术后躁动有明显效果，但如应用的剂量过大、速度过快、持续时间过长往往会出现高血压、低血压、心动过缓、苏醒延迟等不良反应[2]。右美托咪定在腹腔镜中的应用的时间、方法、剂量报道不一，或在手术开始后应用，结束前30 min停药；或在术后应用10 min等，在手术时间约为30 min的腹腔镜手术在操作上不是最适宜。本研究的目的是观察在诱导同时给予小剂量右美托咪定（0.5～0.8） μg/kg·h，持续10～15 min，总量不超过50 μg，对防止术后躁动是否有效，使之既能适合短时间腹腔镜手术，又能不干扰麻醉的进程[3]。

1资料与方法

1.1一般资料

选择 2011年7月～2013年12月在本院择期行腹腔镜手术且无严重的高血压、糖尿病等基础疾病的患者40例，其中胆囊切除术20例，卵巢囊肿切除12例，宫外孕输卵管切除8例，年龄20～70岁，体重45～85 kg，ASAI～II级，随时间先后分为两组：D组（研究组）20例，年龄（47.3±5.4）岁，男女各10例； N组（对照组）20例，年龄（48.0±6.3）岁，男女各10例，两组的年龄、性别等基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2用药方法

两组的诱导用药均为常规使用芬太尼（2～4）μg/kg、丙泊酚（1.5～2.0） mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管。D组在诱导给药开始时即予右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h），持续泵注10～15 min，总量不超过50 μg，术中予七氟醚1.5%～3%吸入维持，术中芬太尼用量为（4～6） μg/kg，根据术中血压心率变化调整七氟醚和芬太尼的剂量；N组不用右美托咪定，诱导和术中维持的用药方法同D组，术中亦根据血压心率变化调整七氟醚与芬太尼的用量，两组均在标本切下后减低七氟醚的吸入浓度，标本取出、止血完成后立即停用七氟醚，术毕观察两组的苏醒及拔管时间，苏醒程度及苏醒后躁动发生率有无区别。

1.3 观察指标

①手术结束到拔管的时间（min）；②拔管后Riker镇静和躁动评分（SAS）（1分为不能唤醒，恶性刺激无反应，不能交流及服从指令；2分为非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流与服从，有自主运动；3分为镇静、嗜睡，语言和轻轻摇动可唤醒并能服从指令，但又迅即入睡；4分为安静合作，容易唤醒，服从指令；5分为躁动、焦虑或身体躁动，经劝阻可安静；6分为非常躁动、需要保护性束缚及反复提示劝阻；7分为危险躁动拉拽导管，辗转挣扎，试图翻越栏杆等）；③躁动发生率（%）（SAS评分5分以上即为躁动）。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0软件进行分析，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间：D组为（33.2±7.8）min，N组为（34.5±6.3）min，无显著性差异（P>0.05）； 两组拔管时间D组（15.5±2.3）min，N组（15.7±5.4）min，无显著性差异（P>0.05）；SAS评分：D组（3.70±0.88）镇静程度评分低于N组（5.17±0.64），有显著性差异（P<0.05）；D组躁动发生率（15%）低于N组（60%），差异有显著性（P<0.05），见表1。

3 讨论

躁动是意识障碍的一种表现，可表现为烦躁不安、没有方向感、难于交流、不服从指令等等，全麻后躁动的原因可能是由于皮质苏醒过快而皮质下中枢部分抑制致大脑功能不协调所致，诱因有很多，比如疼痛、药物残留、二氧化碳蓄积等[3]。

腹腔镜下胆囊切除术、宫外孕输卵管切除术、卵巢囊肿切除术等手术时间较短（均大约30min），术中气腹、牵拉等刺激较大，在麻醉处理上深度要够，为配合手术时间苏醒也要快，因此术后躁动难免会增多，因此大大增加了麻醉工作量和风险。endprint

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脊髓和脑的α2肾上腺素能受体起效快，作用时间短，兼具有镇静、镇痛作用且无呼吸抑制作用，使苏醒期大脑功能恢复协调[4]，是目前报道过的最为有效且能安全地降低躁动发生率的药物，目前被广泛应用于各类手术麻醉中，其使用方法各异，如手术结束前30 min予右美托咪定0.8 μg/kg[5]、全麻诱导前30 min予右美托咪定1μg/kg10 min内注入[6]、关腹后予右美托咪定0.5 μg/kg输注10 min[7]等，因为所研究的腹腔镜手术时间较短，手术过程仅30 min左右，以上用药方法显得过于复杂繁琐，均不甚适合。如果短时间内用到上述剂量会使剂量过大且持续时间长，往往可致高血压、低血压、心动过缓、苏醒延迟等不良反应[8]。

本研究中为了适应短时间腹腔镜手术的特点采用在诱导同时加用泵注小剂量右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h）、持续短时间10～15 min的总量不超过50 μg的用药方法，未使用负荷剂量，与诱导基本同步，未另占用时间。微小的剂量、缓慢的速度有效避免了高血压、低血压、心动过缓等副作用的发生[9]。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠。静脉泵注右美托咪定后，分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min。静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为10～15 min（从刚给药算起）。虽然未给予负荷剂量，本研究观察到的结果显示仍有明显的镇静作用，可能是因为复合的全麻药物丙泊酚、七氟醚和芬太尼的残留作用加强了小剂量右美托咪定的镇静效果。右美托咪定临床应用指南中指出：麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和（或）麻醉性镇痛药换成右美托咪定时，无需给予负荷剂量[10]。这从另一个角度佐证了在复合其他麻醉镇静镇痛药时不用负荷剂量右美托咪定也能有效。诱导和麻醉过程中复合了全麻药物，有其它全麻药的镇静基础存在，再加上右美托咪定的起效时间为10～15 min，而作用高峰时间为25～30 min，即使只泵注了10～15 min，药物的作用也已显现[11]，其作用时间点与腹腔镜下胆囊切除术、宫外孕输卵管切除手术、卵巢囊肿切除等手术时间契合，手术结束正好右美托咪定的作用高峰将过，既起到一定的镇静作用，又避免了镇静过度，有效地减少躁动的发生。D组患者手术结束后大部分（17/20）呼之能应，拔管配合比较好，拔管后躁动的发生率明显降低，印证了上述理论，有效降低了麻醉苏醒期的风险，相比于其他用药的方式方法，这种用药方式显得更加简单有效，又不额外占用麻醉时间，适合应用于时间较短的腹腔镜手术中。

综上所述在诱导时复合使用短时间泵注小剂量右美托咪定对防止短时间腹腔镜手术术后的躁动不失为一种简单有效且安全的用药方法。

[参考文献]

[1] Gerges FJ，Kanazi GE，Jabbour-Khoury SI. Anesthesia for laparoscopy：A review[J]. J Clin Anesth，2006，18（1）：67-78.

[2] 陶佳，顾小萍，李佳. 不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术围术期血流动力学的影响[J]. 现代医学，2012， 40（2）：182-185.

[3] 杨伟，邵建林. 右美托咪定用于腹腔镜胆囊切除术中的临床观察[J]. 临床麻醉学，2011，27（1）：47-48.

[4] 刘仁玉，吴安生. 术后躁动[J]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，1995，16（1）：35-37.

[5] Mantz J，Josserand J，Hamada S. Dexmedetomidine：New insights[J]. Eur J Anesthesiol，2011，28（1）：3-6.

[6] 顾伟，顾小萍，马正良，等. 右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者麻醉恢复的影响[J]. 临床麻醉学，2011，27（12）：1176-1178.

[7] 龙道愉，冯惠东，王玫，等. 右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者苏醒期的影响及护理配合[J]. 临床医学工程，2011，18（10）：1603-1604.

[8] 徐伟民. 右美托咪定对全麻下腹腔镜胆囊切除术患者苏醒期应急反应的影响[J]. 山东医药，2011，51（33）：70-71.

[9] 李彦文，欧阳文，汪赛赢，等. 不同剂量右旋美托咪定的镇静效应[J]. 临床麻醉学，2010， 26（7）：580-582.

[10] 吴新民，王天龙，薛张刚，等. 右美托咪定的临床应用指导意见. 中华医学会麻醉学分会，http：//www. menzhen. org/View/Topic. aspx？Classification=200&Idx=a8af02dabb5c44e9a3d080ac0affcba5，2013：9-18.

[11] 李民，张利萍，吴新民. 右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展[J]. 中国临床药理学，2007，23（6）：466-470.

（收稿日期：2014-02-26）endprint