隐形脊椎裂的影像学表现与临床症状的相关性
2014-09-27高兴玉邵立军陈文君等
高兴玉+邵立军+陈文君+等
【摘要】 目的：探讨隐形脊椎裂的影像学表现与临床症状的相关性，以便追踪其治疗上的合理性。方法：通过对本院已实施手术的38例隐形脊椎裂患者进行影像学检查结果的分析，以及临床表现出的症候群进行对比归纳总结，评判两者的关联性。结果：X线片诊断脊椎裂分六型，各型从骨质结构上分别表现不同，与其对应的临床症状表现也各有特点；MSCT空间分辨率高，并通过后处理技术可获得高质量的脊柱骨骼的结构；MRI对隐形脊椎裂合并脊髓畸形、硬膜粘连、硬膜下囊肿脂肪瘤、脊髓栓系具有重要的诊断价值，三者检查不能互为替代，影像学的表现也决定着临床症状的轻重。结论：隐形脊椎裂的影像学表现与临床症状的多寡、轻重有一定的关联性，对于手术治疗有决定性的作用。
【关键词】 隐形脊椎裂； 影像学表现； MSCT； MRI； 临床症状； 相关性
脊椎裂发生率约为20%[1]，临床上分显性和隐性两类，显性脊椎裂出生后即被发现，且能得到早期治疗，本文作者已有专门文章论述[2]，在此不再赘述。隐性脊椎裂最为多见，约占成活新生儿的1/1000，多发生于腰骶部，有一个或数个椎板闭合不全，椎管内容物不膨出。可以没有任何外部表现，多在摄片时偶尔发现。偶尔腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤呈脐形陷窝，毛发过度生长或有皮肤脂肪垫等。故隐性脊椎裂患者，不能早期发现，只有在出现临床症状时或体检时才被发现，对于有症状性的隐性脊椎裂的治疗问题，本为作者也有相关文章论述[3-4]。本文只重点探讨隐形脊椎裂的影像学表现与临床症状的关联性。隐性脊椎裂因为关节稳定性弱，易发生劳损、粘连引起腰腿痛。临床认为对有进行性神经症状的患者应尽早手术。所以对成年腰腿痛患者应注意有无隐性脊椎裂的发生并进一步分型，在无腰椎其他病变的基础上脊椎裂可能是疼痛原因[5]。传统X线片可对隐性脊椎裂作出诊断，但是结构重叠、图像变形，难以清楚显示其病变。目前可以选择CT和MRI检查以弥补X线图像信息的局限以及放射诊断医师的忽略而造成漏诊的问题。现笔者总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集2003年4月-2013年6月本院收治并已进行手术治疗的脊椎裂患者38例进行分析，不包括门诊病例及体检而发现的病例。这些病例在手术前均经平片、螺旋CT和MRI检查，且在手术前已得到明确诊断。本组病例中，男22例，女16例，年龄16～39岁。有症状病史1～5年不等，这组病例的畸形部位均在腰骶节段。
1.2 影像学检查方法
1.2.1 使用意大利GMM悬吊式DR进行平片检查。
1.2.2 使用GE Lightspeed VCT 64 螺旋CT扫描仪进行扫描，扫描参数：120 kV，400 mA，层厚0.625 mm，准直器宽/螺距64×0.625 mm/1.375。
1.2.3 使用GE Sigin1.5T超导核磁，常规腰椎线圈、自旋回波（SE）序列矢状位T1WI，快速自旋回波（FSE）序列矢状位轴位T1W2、T2WI，层厚3～4 mm无间隔扫描，个别加扫冠状位。
1.3 临床症状的记录 把出现的临床症状归纳为以下几类，分别记录在患者相应的名下，再结合其影像学表现，进行总结分析。
1.3.1 腰痛 呈缓慢进程，但较顽固，于同一个姿势时间过长或活动时加重，经休息后可缓解。检查局部常无固定压痛点，范围弥散，重点在腰骶段。
1.3.2 神经系统表现 遗尿和鞍区感觉障碍。
1.3.3 局部皮肤改变 病变部位皮肤有小凹陷、皱褶瘢痕、色素沉着、一簇毛发或多毛、皮下脂肪瘤或血管瘤等，可单一出现，也可多个出现。
1.3.4 脊髓栓系综合征 是隐性脊椎裂最常见的一个重要合并症。
2 结果
2.1 隐形脊椎裂的影像学表现
2.1.1 平片表现 平片可以显示隐性脊椎裂，其分型为：（1）单侧型，椎板一侧与棘突融合，另侧椎板发育不良而与棘突融合，形成正中旁裂隙，见图1。此型有9例。（2）浮棘型，两侧椎板均发育不全，其中形成一条较宽的裂隙，棘突呈游离漂浮状态，两侧椎板与之有纤维膜样组织相连，见图2。本组有7例属于此型。（3）吻棘型，骶1骶椎双侧椎板发育不全，棘突缺如，第5腰椎的棘突较长，嵌至第一骶椎后方裂隙中，见图3。有5例是此型。（4）完全脊柱裂型，双侧椎板发育不全伴有棘突缺如者，形成一长形裂隙，见图4。有16例为此型。（5）混合型，骶1呈浮棘型隐裂，同时合并腰5双侧椎弓峡部裂，见图5。本组只发现1例。（6）全骶椎裂型，骶1至骶5双侧椎板部分缺损，部分棘突缺如，部分呈浮棘，见图6。本组无此病例。
2.1.2 CT表现 CT扫描显示出椎管畸形、棘突及椎板缺损等立体结构。CT具有较高的空间分辨力，可较好地显示脊柱骨骼的结构。二维CT虽然可以避免前后重叠因素，但显示的是一系列二维断层图像，缺乏立体感和直观感，对于观察小的脊柱裂其效果不理想。随着螺旋CT的发展，通过计算机将螺旋CT容积扫描采集到的信息进行重建，从而产生了直观、清晰、高质量的多平面三维重建图像[6]。多平面重建图像是在薄层重建图像的基础上生成，从冠状、矢状和任意位置观察病变，可以了解椎体及附件的缺损部位、范围和程度；三维重建是以最易理解的形式立体显示病变及其周围结构的关系，可以进行旋转以多方位观察，可全景地反映脊柱裂的缺损情况。三维图像重建后显示包括二维、三维两种方式，三维显示的是2帧图像视觉上的重叠，其信噪比为每帧图像信噪比的平均值，恢复了图像的深度信息，图像的清晰度、表面分辨率得到提高，并且可以获得骨骼在空间的相互关系，对于脊柱骨骼病变采用三维显示更清晰、直观。再合理使用MSCT图形后处理技术有利于显示椎体的复杂病变；MPR可现实椎板缺损的准确位置，棘突与椎板的关系，以及脊膜和周围软组织的情况；MIP对比度高，以椎板后缘为中心，30 mm层厚的冠状MIP可减少与前方椎体的重叠，同时将椎板及棘突大部分投影显示最佳；VRT采用不同的色彩、色度、灰度级透明度更直观显示椎板缺损的位置、范围及形态[7]。endprint
2.1.3 MRI表现 MRI是诊断隐形脊椎裂最有效的方法之一，特别是对合并有脊髓畸形、硬膜粘连、脂肪瘤的更适合。主要表现在：（1）脊髓栓系综合征：脊髓圆锥位置下移，个别可达骶椎平面，此型有5例。（2）硬膜下脂肪瘤或病变部位的皮下脂肪瘤6例。（3）脊髓纵裂或脊髓空洞1例。（4）囊肿或囊性病灶8例。（5）只显示脊膜有轻度畸形和粘连带的比例较大，有18例。
2.2 合并临床症状情况 （1）腰痛症状：38例患者中均有顽固性腰痛病史，疼痛特点是同一个姿势时或随劳动量的多寡而加重。（2）神经系统症状：有遗尿症的2例；有鞍区感觉障碍的2例。（3）局部皮肤改变：病变部位皮肤有小凹陷的或皱褶瘢痕11例；局部有色素沉着的15例；局部有一簇毛发或多毛的7例；局部皮下脂肪瘤或血管瘤的6例。（4）合并有栓系综合征的有5例。（5）其他：合并脊柱侧凸的1例；合并内翻足的1例。一例患者至少具备上述症状2～3项，但同一例患者具备上述所有症状的0例。本组病例中未发现有乳胶过敏、髋膝畸形和下肢行走障碍的病例。
3 讨论
3.1 CT和MRI的优势 脊柱结构复杂，发生隐性脊椎裂时用传统X线平片检查会出现结构重叠、图像变形，难以清楚显示其病变。另外，X线平片正中嵴和椎后弓变薄也显示为裂隙型骨质缺如，无法与真正的正中嵴缺如相鉴别，表现为假裂隙型骨质缺如，因此容易误诊或漏诊；CT具有较高的空间分辨力，可较好地显示脊柱骨骼的结构，利用螺旋CT所获得的容积数据，在不增加扫描时间和增加照射剂量的条件下可获得高质量的脊柱三维图像[8]，精确显示脊柱的立体结构，结合轴位及多平面重建图像，对于脊椎裂的早发现、早治疗有重要的意义；MRI对隐形脊椎裂合并有脊髓及神经根畸形、栓系综合征、椎管内囊性变或脂肪瘤、硬脊膜粘连程度等有决定性诊断价值，是其他检查无法替代的，对于解释临床症候群、确定手术方式均有重要的指导意义。
3.2 临床症状的特点 隐性脊椎裂因局部构造较弱，容易因劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。KITTRICH认为：隐裂处硬膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛并可使膝跟反射减低消失，当骶裂伴有L5棘突肥大时，伸腰时可剌激裂隙间的纤维膜或缺损椎板残端产生疼痛。当纤维膜与硬膜或神经产生粘连，则可引起向下肢的放射痛。本组38例患者中均有不同程度的腰痛，这与隐形脊椎裂的病理基础是息息相关的。神经系统症状与合并脊髓、马尾、神经方面的病损、脊髓栓系密切相关。病变部位皮肤的改变是与脊髓栓系或先天胚胎发育异常有关，是本病在病变部位特有的表现。
3.3 影像学表现与临床症状的关联性 隐形脊椎裂的病理改变是影像学表现的基础，而影像学不同的表现又提示了临床症状的多寡，两者是密不可分的。本组病例中所出现的腰痛，均有影像学证实的解剖学上的病变畸形；而腰痛的轻重又与X线所表现的类型有关，如浮棘型、吻棘型和混合型的腰痛较重且呈顽固性，其他型则相对较轻；合并有遗尿和鞍区感觉障碍的病例均有MRI显示的脊髓、马尾或神经的病损、脂肪瘤或皮样囊肿的压迫以及栓系综合征的存在；有脊髓纵裂的病例其合并症要多，且术后恢复也较差；只显示硬脊膜有畸形或单纯粘连带形成的，临床症状也较单纯，且手术效果理想。故影像学表现与临床症状是相互关联的。
综上所述，隐形脊椎裂患者的影像学表现与临床症状的多寡、轻重有一定的关联性，对于选择手术治疗具有决定性的作用。
参考文献
[1]李联忠.脊柱疾病影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999：85-86.
[2]陈文君，李凤霞，于新忠，等.钛网结合表面植骨修复先天性脊椎裂[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（31）：6274-6276.
[3]赵金生，卜丽杰，陈文君，等.钛网结合人工骨植骨修复有症状型隐性脊椎裂的临床探讨[J].中国医学创新，2009，6（14）：20-21.
[4]李亚东，陈文君，魏树广，等.隐性脊椎裂相关症状分析与选择性手术治疗[J].中国医学工程，2014，22（8）：5-7.
[5]叶应陵，周秉文.腰腿痛的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2002：147-148.
[6]孙利芳，鲁红茹.螺旋CT多平面重建三维重建技术在小儿隐性脊柱裂诊断中的临床应用[J].实用神经病杂志，2005，8（3）：102-103.
[7]高洁冰，章作铨，韩铭钧，等.应用后处理技术减少腰椎CT检查隐性脊柱裂的漏诊[J].放射学实践，2007，22（9）：968-969.
[8]公维云.多层螺旋CTMPR、MIP及VRT剖切技术在腰椎峡部裂中的应用[J].中国医学创新，2013，10（14）：80-82.
（收稿日期：2014-02-04） （本文编辑：陈丹云）endprint
2.1.3 MRI表现 MRI是诊断隐形脊椎裂最有效的方法之一，特别是对合并有脊髓畸形、硬膜粘连、脂肪瘤的更适合。主要表现在：（1）脊髓栓系综合征：脊髓圆锥位置下移，个别可达骶椎平面，此型有5例。（2）硬膜下脂肪瘤或病变部位的皮下脂肪瘤6例。（3）脊髓纵裂或脊髓空洞1例。（4）囊肿或囊性病灶8例。（5）只显示脊膜有轻度畸形和粘连带的比例较大，有18例。
2.2 合并临床症状情况 （1）腰痛症状：38例患者中均有顽固性腰痛病史，疼痛特点是同一个姿势时或随劳动量的多寡而加重。（2）神经系统症状：有遗尿症的2例；有鞍区感觉障碍的2例。（3）局部皮肤改变：病变部位皮肤有小凹陷的或皱褶瘢痕11例；局部有色素沉着的15例；局部有一簇毛发或多毛的7例；局部皮下脂肪瘤或血管瘤的6例。（4）合并有栓系综合征的有5例。（5）其他：合并脊柱侧凸的1例；合并内翻足的1例。一例患者至少具备上述症状2～3项，但同一例患者具备上述所有症状的0例。本组病例中未发现有乳胶过敏、髋膝畸形和下肢行走障碍的病例。
3 讨论
3.1 CT和MRI的优势 脊柱结构复杂，发生隐性脊椎裂时用传统X线平片检查会出现结构重叠、图像变形，难以清楚显示其病变。另外，X线平片正中嵴和椎后弓变薄也显示为裂隙型骨质缺如，无法与真正的正中嵴缺如相鉴别，表现为假裂隙型骨质缺如，因此容易误诊或漏诊；CT具有较高的空间分辨力，可较好地显示脊柱骨骼的结构，利用螺旋CT所获得的容积数据，在不增加扫描时间和增加照射剂量的条件下可获得高质量的脊柱三维图像[8]，精确显示脊柱的立体结构，结合轴位及多平面重建图像，对于脊椎裂的早发现、早治疗有重要的意义；MRI对隐形脊椎裂合并有脊髓及神经根畸形、栓系综合征、椎管内囊性变或脂肪瘤、硬脊膜粘连程度等有决定性诊断价值，是其他检查无法替代的，对于解释临床症候群、确定手术方式均有重要的指导意义。
3.2 临床症状的特点 隐性脊椎裂因局部构造较弱，容易因劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。KITTRICH认为：隐裂处硬膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛并可使膝跟反射减低消失，当骶裂伴有L5棘突肥大时，伸腰时可剌激裂隙间的纤维膜或缺损椎板残端产生疼痛。当纤维膜与硬膜或神经产生粘连，则可引起向下肢的放射痛。本组38例患者中均有不同程度的腰痛，这与隐形脊椎裂的病理基础是息息相关的。神经系统症状与合并脊髓、马尾、神经方面的病损、脊髓栓系密切相关。病变部位皮肤的改变是与脊髓栓系或先天胚胎发育异常有关，是本病在病变部位特有的表现。
3.3 影像学表现与临床症状的关联性 隐形脊椎裂的病理改变是影像学表现的基础，而影像学不同的表现又提示了临床症状的多寡，两者是密不可分的。本组病例中所出现的腰痛，均有影像学证实的解剖学上的病变畸形；而腰痛的轻重又与X线所表现的类型有关，如浮棘型、吻棘型和混合型的腰痛较重且呈顽固性，其他型则相对较轻；合并有遗尿和鞍区感觉障碍的病例均有MRI显示的脊髓、马尾或神经的病损、脂肪瘤或皮样囊肿的压迫以及栓系综合征的存在；有脊髓纵裂的病例其合并症要多，且术后恢复也较差；只显示硬脊膜有畸形或单纯粘连带形成的，临床症状也较单纯，且手术效果理想。故影像学表现与临床症状是相互关联的。
综上所述，隐形脊椎裂患者的影像学表现与临床症状的多寡、轻重有一定的关联性，对于选择手术治疗具有决定性的作用。
参考文献
[1]李联忠.脊柱疾病影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999：85-86.
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[4]李亚东，陈文君，魏树广，等.隐性脊椎裂相关症状分析与选择性手术治疗[J].中国医学工程，2014，22（8）：5-7.
[5]叶应陵，周秉文.腰腿痛的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2002：147-148.
[6]孙利芳，鲁红茹.螺旋CT多平面重建三维重建技术在小儿隐性脊柱裂诊断中的临床应用[J].实用神经病杂志，2005，8（3）：102-103.
[7]高洁冰，章作铨，韩铭钧，等.应用后处理技术减少腰椎CT检查隐性脊柱裂的漏诊[J].放射学实践，2007，22（9）：968-969.
[8]公维云.多层螺旋CTMPR、MIP及VRT剖切技术在腰椎峡部裂中的应用[J].中国医学创新，2013，10（14）：80-82.
（收稿日期：2014-02-04） （本文编辑：陈丹云）endprint
2.1.3 MRI表现 MRI是诊断隐形脊椎裂最有效的方法之一，特别是对合并有脊髓畸形、硬膜粘连、脂肪瘤的更适合。主要表现在：（1）脊髓栓系综合征：脊髓圆锥位置下移，个别可达骶椎平面，此型有5例。（2）硬膜下脂肪瘤或病变部位的皮下脂肪瘤6例。（3）脊髓纵裂或脊髓空洞1例。（4）囊肿或囊性病灶8例。（5）只显示脊膜有轻度畸形和粘连带的比例较大，有18例。
2.2 合并临床症状情况 （1）腰痛症状：38例患者中均有顽固性腰痛病史，疼痛特点是同一个姿势时或随劳动量的多寡而加重。（2）神经系统症状：有遗尿症的2例；有鞍区感觉障碍的2例。（3）局部皮肤改变：病变部位皮肤有小凹陷的或皱褶瘢痕11例；局部有色素沉着的15例；局部有一簇毛发或多毛的7例；局部皮下脂肪瘤或血管瘤的6例。（4）合并有栓系综合征的有5例。（5）其他：合并脊柱侧凸的1例；合并内翻足的1例。一例患者至少具备上述症状2～3项，但同一例患者具备上述所有症状的0例。本组病例中未发现有乳胶过敏、髋膝畸形和下肢行走障碍的病例。
3 讨论
3.1 CT和MRI的优势 脊柱结构复杂，发生隐性脊椎裂时用传统X线平片检查会出现结构重叠、图像变形，难以清楚显示其病变。另外，X线平片正中嵴和椎后弓变薄也显示为裂隙型骨质缺如，无法与真正的正中嵴缺如相鉴别，表现为假裂隙型骨质缺如，因此容易误诊或漏诊；CT具有较高的空间分辨力，可较好地显示脊柱骨骼的结构，利用螺旋CT所获得的容积数据，在不增加扫描时间和增加照射剂量的条件下可获得高质量的脊柱三维图像[8]，精确显示脊柱的立体结构，结合轴位及多平面重建图像，对于脊椎裂的早发现、早治疗有重要的意义；MRI对隐形脊椎裂合并有脊髓及神经根畸形、栓系综合征、椎管内囊性变或脂肪瘤、硬脊膜粘连程度等有决定性诊断价值，是其他检查无法替代的，对于解释临床症候群、确定手术方式均有重要的指导意义。
3.2 临床症状的特点 隐性脊椎裂因局部构造较弱，容易因劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。KITTRICH认为：隐裂处硬膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛并可使膝跟反射减低消失，当骶裂伴有L5棘突肥大时，伸腰时可剌激裂隙间的纤维膜或缺损椎板残端产生疼痛。当纤维膜与硬膜或神经产生粘连，则可引起向下肢的放射痛。本组38例患者中均有不同程度的腰痛，这与隐形脊椎裂的病理基础是息息相关的。神经系统症状与合并脊髓、马尾、神经方面的病损、脊髓栓系密切相关。病变部位皮肤的改变是与脊髓栓系或先天胚胎发育异常有关，是本病在病变部位特有的表现。
3.3 影像学表现与临床症状的关联性 隐形脊椎裂的病理改变是影像学表现的基础，而影像学不同的表现又提示了临床症状的多寡，两者是密不可分的。本组病例中所出现的腰痛，均有影像学证实的解剖学上的病变畸形；而腰痛的轻重又与X线所表现的类型有关，如浮棘型、吻棘型和混合型的腰痛较重且呈顽固性，其他型则相对较轻；合并有遗尿和鞍区感觉障碍的病例均有MRI显示的脊髓、马尾或神经的病损、脂肪瘤或皮样囊肿的压迫以及栓系综合征的存在；有脊髓纵裂的病例其合并症要多，且术后恢复也较差；只显示硬脊膜有畸形或单纯粘连带形成的，临床症状也较单纯，且手术效果理想。故影像学表现与临床症状是相互关联的。
综上所述，隐形脊椎裂患者的影像学表现与临床症状的多寡、轻重有一定的关联性，对于选择手术治疗具有决定性的作用。
参考文献
[1]李联忠.脊柱疾病影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999：85-86.
[2]陈文君，李凤霞，于新忠，等.钛网结合表面植骨修复先天性脊椎裂[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（31）：6274-6276.
[3]赵金生，卜丽杰，陈文君，等.钛网结合人工骨植骨修复有症状型隐性脊椎裂的临床探讨[J].中国医学创新，2009，6（14）：20-21.
[4]李亚东，陈文君，魏树广，等.隐性脊椎裂相关症状分析与选择性手术治疗[J].中国医学工程，2014，22（8）：5-7.
[5]叶应陵，周秉文.腰腿痛的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2002：147-148.
[6]孙利芳，鲁红茹.螺旋CT多平面重建三维重建技术在小儿隐性脊柱裂诊断中的临床应用[J].实用神经病杂志，2005，8（3）：102-103.
[7]高洁冰，章作铨，韩铭钧，等.应用后处理技术减少腰椎CT检查隐性脊柱裂的漏诊[J].放射学实践，2007，22（9）：968-969.
[8]公维云.多层螺旋CTMPR、MIP及VRT剖切技术在腰椎峡部裂中的应用[J].中国医学创新，2013，10（14）：80-82.
（收稿日期：2014-02-04） （本文编辑：陈丹云）endprint
