甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣修复指端缺损

黄平，余晓芳，王金波，尹卫东

(1.湖北荆门市第二人民医院整形手外科，湖北 荆门 448000；2.湖北荆门市第二人民医院内分泌科，湖北 荆门 448000)

甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣修复指端缺损

黄平1，余晓芳2，王金波1，尹卫东1

(1.湖北荆门市第二人民医院整形手外科，湖北 荆门 448000；2.湖北荆门市第二人民医院内分泌科，湖北 荆门 448000)

目的应用甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣修复指端缺损。方法自2010年8月至2012年9月，采用甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣修复指端缺损共10 例12指，其中男6 例8指，女4 例4指；年龄21～53 岁，平均34.6 岁。切割伤3指，挤压伤7指，碾伤2指。结果所有皮瓣均成活，术后随访4～12个月，平均6个月。后期指甲生长良好，患指指端及指甲外观满意。结论甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣是治疗指端缺损的有效方法。

甲床扩大；指侧方血管链；外科皮瓣；指端缺损

指端缺损临床上较为常见，常同时伴有甲床部分缺损，一期处理不当可严重影响指端及指甲外形。荆门市第二人民医院整形手外科自2010年8月至2012年9月，采用甲床扩大术结合指侧方血管链皮瓣修复指端缺损10 例12指，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共10 例12指，男6 例8指，女4 例4指；年龄21～53 岁，平均34.6 岁。食指4 例，中指6 例，环指2 例。切割伤3指，挤压伤7指，碾伤2指。伤指均是指端皮肤缺损合并甲床2.3～4.6 mm缺失，指骨部分缺损或指骨外露。按Elsahy平面分型法[1]分型，10 例患者均为A-B平面，均为急诊手术。手术方式：a)甲床扩大术，采用末节指背侧矩形推进皮瓣使甲根部分甲床裸露，扩大甲床。b)指端缺损修复，均采用指近节侧方血管链皮瓣转移修复。

1.2 手术方法

1.2.1 指近节侧方血管链皮瓣转移修复指端创面 所有患者均采用臂丛麻醉，先将伤手创面仔细清创，残余指甲长度尽量保留，残留有甲板者予以修剪后钻孔，不予拔出。按照指端缺损的面积及形状于伤指近节侧方偏背侧设计皮瓣，皮瓣的面积较皮肤缺损的面积稍大，本组皮瓣的面积为1 cm×1.5 cm～2.3 cm×2.6 cm。蒂部设计小三角形皮蒂，旋转点位于远指间关节近侧0.5～1 cm，于指侧方作“Z”字切口，切开作皮下锐性分离，显露指动脉背侧支血管链，再于皮瓣背侧切开，分离指固有神经背侧支，切断后备用。于指背腱膜浅层分离至指固有动脉，于皮瓣掌侧切开，紧贴指动脉分离，将皮瓣游离后，指固有动脉、神经保留于原地。皮瓣蒂宽约0.8 cm，包含指固有动脉背侧支血管链，蒂的长度以皮瓣转移到皮肤缺损创面后无张力为宜。皮瓣的三角形尖部与指侧方切口的远端缝合，将指固有神经背侧支与指固有神经残端吻合，皮瓣远端和甲床缝合，供皮区创面取中厚皮片覆盖。

1.2.2 甲床扩大 于甲根部顺两侧甲沟做纵行延长线约1 cm，距甲上皮缘约5 mm处设计一矩形，宽度与指甲等宽，长度约为3 mm。以尖刀片去除矩形区表皮，避免损伤真皮血管网，于甲上皮与甲根部甲床间向近端以剥离子小心推剥甲根皮肤，使甲根部皮肤与指甲分离。将形成的“U”皮瓣向近端推移，使甲根部矩形表皮缺损闭合，所形成横行切口间断缝合，并缝合两侧切口，指甲自然被扩大延长3 mm左右。切口12 d后拆线。无甲板残留者，以无菌注射滴壶修剪成合适大小甲板并钻孔覆盖甲床，将甲根部甲床与皮肤隔开，两侧方作“8”字缝合适度加压，缝线3～4周拆除。

2 结 果

本组患者所有皮瓣均成活，2 例2指术后初期出现皮瓣血运障碍，表现为皮瓣呈暗红色、肿胀，并出现张力性水疱，经拆除创缘部分缝线，积极换药，应用扩血管药物后皮瓣血运逐渐恢复正常，甲床创面常规换药约1周后逐渐干燥。术后随访4～12个月，平均6个月。后期指甲生长良好，无钩甲等畸形出现，较正常侧略短，皮瓣色泽偏深，质地软，两点辨别觉平均为8～10 mm，供瓣区皮片存活良好，伤指功能活动正常，患者对指端及指甲外观满意。

典型病例为一52 岁女性患者，因重物挤压伤致右环指指端缺损，急诊行指侧方血管链皮瓣结合甲床扩大术修复，典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前环指末节指腹、甲床、指骨部分缺损

图2 术中皮瓣设计切取大体照

图3 术后伤指外观及功能良好

3 讨 论

指端缺损是临床上常见的损伤，以往采用残端短缩修整、腹部或胸部带蒂皮管修复后严重影响患指外观，对于指端缺损的治疗关键在于尽量保留伤指的外观及长度，其中保留指甲有较为重要的意义。指甲是手指远端的重要附属结构，可保护指端，防止指腹组织向背侧偏转，增加指腹的感觉强度，使指端具有良好的握持和捏物的重要作用。同时辅助手指完成如剥果皮等特殊动作，指甲也是人体美的重要修饰部分，指甲的缺失及畸形会影响美观及功能[2]。

甲床扩大术目前应用较广泛，方法各异，常用的有直接去除部分甲上皮、矩形皮瓣直接向近端推进等，前者较保留原有甲上皮者，形成指甲外形不自然，后者指背皮肤可形成部分褶皱，外观不佳。修复指端皮肤、软组织缺损的方法较多，“V-Y”推进皮瓣、掌侧矩形推进皮瓣不能修复较大面积的创面，特别对于指腹缺损较多或偏背侧的指端缺损不适用。邻指皮瓣、鱼际皮瓣需长时间固定手指，易导致关节僵硬，且需二次断蒂。指动脉逆行岛状皮瓣需损失手指一侧指固有动脉，对于伤指损伤较大，而采用趾甲移植技术要求较高，风险较大。

本术式的优点：a)本方法采用改良矩形皮瓣推进可保留原有甲上皮，甲根部剥离范围小，出血少，形成指甲形态自然。b)有甲板者保留残余甲板，无甲板残留以无菌滴漏壶再造甲板，其上钻孔引流并以缝线“8”字轻度加压，初期换药时减轻患者疼痛，且可使后期生长的指甲塑形良好。c)采用指侧方血管链皮瓣可修复指端皮肤软组织较大面积缺损，不牺牲指固有神经和动脉，创伤小、血供可靠，手术在伤指进行，不损伤其他手指，可重建感觉，后期皮瓣质地好，指端外观良好。

应用本术式需注意以下几点：a)适应证的选择，甲床扩大术的适应证是甲床损伤残留1/2以上的患者[3]，故残留甲床过小者不适合应用此方法；b)甲皱襞内的甲根长度平均为4～6 mm，因手术不能裸露甲基质，需要保留甲根皱襞1.0～1.5 mm[4]，故甲根部去除矩形表皮的长度最长不能超过4 mm，并同时注意去除表皮的深度，注意保留真皮血管网的完整性[5]；c)指侧方血管链皮瓣一般在指近节设计，血管蒂较长，便于旋转，避免因血管蒂短造成缝合过紧；d)皮瓣设计应大小合适，与远端与甲床缝合时应无张力，避免后期形成钩甲畸形；e)切取时需仔细显露并保护指动脉背侧支侧方血管链的的完整，蒂部不宜过窄，带一小三角形皮蒂，缝合时不宜过紧，以免影响皮瓣成活。f)蒂部游离时注意避免损伤指固有动脉及神经，以免影响伤指感觉及皮瓣血运。

[1]Elsahy NI.When to replant a fingertip after its complete amputation[J].Plasty Reconstr Surg，1977，60(1)：14-21.

[2]徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996：60-62.

[3]王利，杨涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学研究及临床应用[J].中华手外科杂志，2003，19(4)：240-242.

[4]王利，杨涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2003，21(3)：245-246.

[5]张功林，郭翱，徐招跃.介绍一种指甲延长的新方法[J].中国骨伤，2007，20(5)：315-316.

1008-5572(2014)05-0453-03

R622+.1

：B

2013-10-31

黄平(1980- )，男，主治医师，湖北省荆门市第二人民医院整形手外科，448000。