支垫钉技术结合锁定钢板治疗桡骨远端背侧不稳定骨折

常小波，罗亚平，王勤业

(上海市嘉定区南翔医院骨科，上海 201802)

支垫钉技术结合锁定钢板治疗桡骨远端背侧不稳定骨折

常小波，罗亚平，王勤业

(上海市嘉定区南翔医院骨科，上海 201802)

目的通过分组比较研究，观察一种支垫钉技术结合锁定钢板在治疗背侧不稳定桡骨远端关节内骨折的疗效。方法2008年12月至2013年2月，我科进行的所有背侧不稳定桡骨远端骨折手术治疗共107 例，其中仅应用掌侧锁定钢板治疗(A组)59 例，应用掌侧锁定钢板结合支垫钉技术治疗(B组)48 例。随访两组患者术后掌倾角、尺偏角及Dienst功能评分等，比较两种手术方法在治疗背侧不稳定桡骨远端骨折中的疗效。结果两组患者随访时间8～21个月，随访以完成内固定取出手术为两组手术方法终点，平均14个月。术后X线片示骨折均愈合，钢板螺钉无松动断裂。两组患者掌倾角、尺偏角得到明显改善，B组患者掌倾角改变更明显，且差异有统计学意义，尺偏角改善两组相似，差异无统计学意义，术后Dienst功能评估疗效，两组无明显差异，均取得了满意的疗效。结论支垫钉技术在桡骨远端背侧不稳定骨折的治疗中对有效恢复掌倾角存在积极意义，结合锁定钢板可牢固维持复位，有利于患肢腕关节功能恢复。

桡骨远端骨折；内固定；骨板

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折之一，占所有骨折的20%左右，随着老龄化社会的到来，其发病率逐年升高。对于涉及关节复杂桡骨远端骨折，手术治疗已成为当今骨科的共识，其治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，而治疗的最终效果主要依赖于桡骨远端解剖结构的重建，包括桡骨长度恢复，关节面平整，掌倾角、尺偏角等的恢复。在临床工作中，我们发现：在所有骨折类型中，背侧骨皮质粉碎、骨缺损不能提供应力侧支撑者，治疗上仍具有挑战性[1]，特别是对于掌倾角的恢复存在一定的困难。为此，我们设计了一种支垫钉，用于恢复掌倾角，并针对此种技术的临床疗效进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2013年2月，我科进行的所有桡骨远端背侧不稳定骨折手术治疗共107 例(剔除双侧骨折、使用背侧钢板、外固定支架等病患)，所有病例均随访至内固定取出，均由同一组医师完成手术。其中仅应用掌侧锁定钢板(locking compression plate，LCP)治疗的为A组，应用掌侧锁定钢板结合支垫钉技术治疗的为B组。A组59 例：男23 例，女36 例；平均年龄62 岁(16～83 岁)；左27 例，右32 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型27 例，C2型22 例，C3型10 例。B组48 例：男16 例，女32 例；平均年龄58 岁(36～80 岁)；左29 例，右19 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型19 例，C2型20 例，C3型9 例。受伤机制均为摔伤、交通伤或重物压伤。所以患者均为闭合新鲜骨折；手术时间为伤后4 h～5 d。

1.2 支垫钉的设计及作用原理示意图 我们充分利用LCP解剖钢板的角度，根据LCP钢板锁定螺孔的螺纹设计了与其相匹配的支垫钉(见图1)，通过杠杆原理，利用不同长度的支垫钉，恢复掌倾角(见图2)。

图1 支垫钉实物图

a)桡骨远端骨折，短缩成角畸形 b)牵引复位 c)安放掌侧锁定钢板及支垫钉

d)置入近端螺钉时，逐渐退出支垫钉 e)利用钉板角撬拨原理有效恢复掌倾角

图2 支垫钉技术有效恢复掌倾角原理示意

1.3 手术方法 患者采取全麻或臂丛麻醉，仰卧于手术床，患腕置于手术台，术中使用止血带。所有病例均采用掌侧Henrry入路，于桡侧腕屈肌和桡动脉间隙进入。一般远端达腕横纹，如关节内骨折严重，复位困难，可“S”形切开向远端延长切口。下方组织结构只有旋前方肌，进一步部分切断旋前方肌远端，即可充分显露桡骨远端骨折部分。暴露骨折后可采用与闭合复位类似的手法进行复位，必要时可采取撬拨等方法恢复关节面及塌陷骨折块。复位满意后牵引维持，如粉碎骨折固定不能维持者可使用克氏针自桡骨茎突临时固定，从而恢复桡骨远端的整体外形。C型臂机透视，观察掌倾角、尺偏角及桡骨长度短缩情况，并进行适当调整。A组：选择长度合适的斜T型LCP置入桡骨远端掌侧，钢板尽量向远端固定，以确保能固定更多骨折块。先临时固定滑动孔，透视下明确钢板位置情况，序列打入远端2～3枚锁定螺钉，其他螺钉视骨质疏松情况采用普通或锁定钉。B组：首先在LCP钢板纵行孔最远端的螺孔临时拧入1枚螺钉，但不要拧紧，然后在LCP钢板纵行孔最近端拧入支垫钉(见图3)，支垫钉尖端是圆钝，起到支垫钢板的作用，此时，钢板近端被抬起，抬起的高度视需要恢复掌倾角而定。矫正尺偏角后在钢板横臂孔中分别拧入3枚锁定螺钉，然后在用力下压钢板近端的同时，缓慢退出支垫钉，使钢板的远端紧贴桡骨的干部，利用杠杆作用复位掌倾角。然后依次拧入其余锁定螺钉。两组病患如有较大骨缺损，均使用人工骨移植充填缺损部位，防止远期塌陷。

图3 支垫钉技术术中操作透视示意

1.4 术后处理 术后使用1～3 d抗生素，术后3 d进行主动功能锻炼(患肢所有关节，包括腕关节)，对症处理局部的肿胀，2周拆线，术后1个月、2个月随访，复查摄片并指导关节的功能活动。

1.5 评价指标 取内固定前(平均14个月)做评价，包括摄片测量掌倾角和尺偏角，采用Dienst功能评估标准[2]，根据腕关节功能及X线片测量数据进行功能评价。

2 结 果

经过严格电话随访及门诊预约制度，两组患者均获得随访，并完成了内固定取出手术。随访时间8～21个月，平均14个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间8～12周。内固定取出时间平均14个月。术后无骨折畸形愈合或延迟愈合，无钢板螺钉松动断裂。两组患者掌倾角、尺偏角得到明显改善(见表1，见图4)。B组患者与A组比较掌倾角改变更明显，且有统计学意义(t=2.62，P<0.05)，尺偏角改善两组相似，差异无统计学意义(t=1.41，P>0.05)。术后按照Dienst功能评估标准评估疗效，A组为：优28 例，良26 例，可5 例，差0 例，优良率91.53%。B组为：优29 例，良16 例，可3 例，差0 例，优良率93.75%。两组无明显差异(χ2=0.19，P>0.05)，均取得了满意的疗效。典型病例影像学资料见图4～5。

表1 两组患者手术前、后影像学参数比较

图4 术前正侧位X线片示右侧桡骨远端C型骨折,关节骨折块向背侧移位,下尺桡关节分离,掌倾角和尺偏角均为负角

图5 术后正侧位X线片示下尺桡关节分离已矫正,掌倾角和尺偏角恢复，内固定物固定可靠

3 讨 论

3.1 掌倾角与腕关节的功能 桡骨远端骨折时干骺端骨结构发生改变，桡骨短缩较为常见，可合并掌倾角及尺偏角改变。如果没有很好的治疗，桡骨远端骨折畸形愈合，这种畸形往往造成患者腕关节功能障碍[3]。桡骨短缩对腕关节功能影响甚大，通过牵引等复位方法，常常可以得到很好的恢复，此时尺偏角往往随之恢复。临床上掌倾角的纠正比较困难且不好控制。正常人的掌倾角为10°～15°，当掌倾角发生背倾时，腕骨和桡骨接触面关节同时背倾，桡腕关节接触面大幅度减少，同时力线亦发生改变，增加了桡腕关节背侧和尺桡关节的载荷，增加了关节面的压力[4]。而这种变化，会降低腕关节的活动范围，造成关节疼痛的同时也会缩短伸肌腱的力臂[5]。因此，在手术中注意掌倾角的纠正对术后腕关节功能的恢复有重要意义。

3.2 背侧不稳定桡骨远端骨折手术途径的探讨 对于桡骨远端骨折手术途径的选择，有学者认为：不同手术入路对治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效有影响，各有优缺点[6]。笔者认为对于背侧不稳定骨折应选择掌侧入路。背侧骨折部位不稳定，意味着背侧骨折粉碎严重，缺少有效的固定支撑点，在有效复位骨折块的同时，如何进行钢板的放置以及螺钉进钉部位的选择都将成为难题所在。另外背侧入路需要切开伸肌腱支持带、Lister结节等结构，造成一定的术后并发症。而掌侧入路骨面平整，骨结构相对完整，入路安全，软组织遮盖满意。锁定钢板的低切迹、角稳定的“内支架”结构为掌侧入路提供了坚强固定[7]，允许早期功能锻炼，防止了远期复位角度丢失。同时笔者经过多种手术方式的比较认为：背侧软组织结构的完整有利于背侧粉碎骨折块的复位和维持，给手术带来一定的方便，并为骨折愈合提供了良好血供。

3.3 锁定钢板与支垫钉技术结合的意义和要点 掌侧锁定钢板螺钉系统利用钢板和锁定螺钉之间的角稳定性，使得钢板螺钉形成一个整体，从而稳定骨折断端。但临床工作中，手术时既要有效恢复和维持掌倾角，又要将远端锁定螺钉固定于关节软骨下方，有一定的困难。远端锁定螺钉常常会突破关节软骨面进入关节腔，反复操作会造成内固定松动。因此，有部分医师会偏近端打入螺钉，这样锁定螺钉的把持力和掌倾角的恢复就大打折扣。另外，背侧骨皮质粉碎，特别是骨质疏松患者，造成的背侧及干骺端骨缺损会使锁定钢板无法发挥最大稳定作用，而且还可能造成掌倾角丢失和螺钉切割关节软骨。因此，我们考虑运用锁定钢板支垫钉技术，即利用LCP钉板一体及钉板角杠杆作用来恢复掌倾角的原理，具有手术操作简单、手术时间缩短、恢复掌倾角肯定、减少固定失效的风险等优点[1]。

[1]罗亚平，常小波，王勤业，等.掌侧锁定加压钢板结合支垫钉技术治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折[J].国际骨科学杂志，2013，34(3)：219-221.

[2]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic extemal fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop，1997(338)：160-171.

[3]Zanetti M，Louis A.Palmertilt of the distal radius：influence of off-lateral projection?Initial Observations[J].Radiology，2001，220(3)：594-600.

[4]Moore DC，Hogen KA，Crisco JJ，etal.Three-dimensional in vivo kinematics of the distal radiounlar joint in malunited distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am)，2002，27(2)：233-242.

[5]汤锦波，谢任果，侍德，等.桡骨远端骨折不同程度背屈畸形后腕关节动力学变化[J].中华创伤骨科杂志，2001，17(10)：613-615.

[6]王平，廖晓辉，李峻，等.桡骨远端骨折掌背侧入路的疗效比较[J].实用骨科杂志.2011，17(4)：316-318.

[7]卢强，陈华，许猛，等.锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，16(22)：1698-1699.

TheComparativeStudyoftheSupportStudTechniqueCombinedwithLCPFixationfortheTreatmentofDorsalInter-articularDistalRadialFracture

CHANG Xiao-bo，LUO Ya-ping，WANG Qin-ye

(Department of Orthopaedics，Nanxiang Hospital，Shanghai 201802，China)

ObjectiveTo by compare study，observed the clinical curative effect of support stud technique combined with Volar LCP fixation for the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.MethodsFrom December 2008 to February 2013，107 patients were divided into two groups：Only applications LCP in the treatment group (A group，59 cases)，the application of LCP combined with support stud group (B group，48 cases).We followed-up the patients，analysed the palmar tilt，ulnar inclination and Dienst function score，evaluated the advantage of the support stud technology combined Volar LCP in the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.ResultsAll the patients were followed up form 8 to 21 months (average 14 months).Postoperative X-ray showed all the fracture healed，no plate and screw broken and loosening.Patients palmar tilt，ulnar inclination had been significantly improved in both groth.There had significant improvement of group B patients with palmar tilt.Ulnar inclination improvement in the two groups was no significant difference.All patients′ Dienst score had no significant differences and achieved satisfactory results.ConclusionThe support stud technique combined with Volar LCP fixation is a safe and effective method for treat of the unstable distal radial fracture.It is more helpful for replacing，recovering the tilt and early functional.

radius distal fracture；internal fixation；bone plates

1008-5572(2014)05-0405-04

R683.42

：B

2013-11-27

常小波(1979- )，男，主治医师，上海市嘉定区南翔医院骨科，201802。