关节镜辅助下锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折

吴彬，王海滨，贾存岭，贾代良，赵益峰

(济宁医学院附属医院创伤骨科，山东 济宁 272029)

关节镜辅助下锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折

吴彬，王海滨，贾存岭，贾代良，赵益峰

(济宁医学院附属医院创伤骨科，山东 济宁 272029)

目的观察关节镜辅助下锁定加压钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法2009年1月至2011年10月共收治复杂胫骨平台骨折患者21 例，男13 例，女8 例，平均(42.5±7.2) 岁，骨折按Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均采用关节镜辅助下复位手术，采用膝下内、外侧双切口，双侧或单侧锁定钢板内固定。结果20 例获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月，所有骨折均在4～6个月愈合，膝关节功能参照Rasmussen评分标准，优14 例，良5 例，差1 例，优良率95%。结论关节镜辅助下锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折具有复位好、骨折愈合快、关节功能恢复好及并发症少的优点，是一种治疗胫骨平台骨折的有效可行方法。

胫骨平台骨折；关节镜；锁定加压钢板

胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响，临床上常见，按照Schatzker分型共分为Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅳ累及单侧平台，为简单胫骨平台骨折，Ⅴ、Ⅵ型累及内外侧平台及干骺端，为复杂胫骨平台骨折，其中Ⅴ、Ⅵ型对关节的功能影响最大，打开关节进行直视下复位内固定是我们常用的方法，也比较容易复位，但是手术往往复位不理想、创伤大、出血多，关节内半月板等损伤不能一期处理，术后关节疼痛、黏连、僵硬发生率高，我科2009年1月至2011年10月通过关节镜辅助下锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折21 例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年10月关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折21 例，男13 例，女8 例，年龄25～65 岁(平均42 岁)，受伤原因：车祸伤11 例，摔伤10 例，Schatzker分型：Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均为闭合性骨折，合并半月板损伤12 例，合并交叉韧带损伤3 例，手术时间为120～200 min，平均150 min。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或静吸复合麻醉，患者取仰卧位，股部扎气囊止血带，选择膝下内外侧切口，不打开关节，先复位较简单骨折的一侧，恢复骨折块高度，支持钢板内固定，膝关节相对稳定后再进镜，取膝前内外侧标准入路，插入30°镜头，探查膝关节，冲洗关节内积血及碎骨块，了解半月板及交叉韧带损伤情况，明确骨折部位及骨块移位的方向，再取相对复杂一侧的切口，显露骨折块，不打开关节，关节镜监视下复位，对于关节面存在错位而无明显塌陷者，先用探钩进行撬拨复位，骨块分离处在用点式复位钳夹闭复位，克氏针临时固定，对于关节面塌陷者，在其下方开一骨窗，插入克氏针入骨块内，然后通过带套管的打压器打入，抬高塌陷关节面，关节镜观察复位满意，拔除克氏针及套管打压器，所形成骨腔用自体髂骨充填，放置胫骨近端锁定钢板，拧入锁定螺钉支撑抬高骨折块，再依次拧入骨折远、近端锁定螺钉，有半月板损伤者同时处理，交叉韧带损伤断裂二期处理。

1.3 术后处理 术后加压包扎，常规镇痛治疗，所有患者均未辅助外固定，24 h后更换敷料，抗生素术后24 h内停用，术后第2天在康复师指导下进行患肢踝泵功能锻炼，术后48 h开始进行膝关节持续被动功能锻炼，术后2周拆线后在助行器辅助下非负重行走，术后8周根据复查情况逐步开始负重行走。

2 结 果

20 例患者均获得随访，骨折均愈合。其中1 例Ⅵ型胫骨平台骨折患者有后外侧平台塌陷，术中复位及固定欠佳，致膝关节疼痛。按Rasmussen评分法根据膝关节疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个方面对膝关节功能进行评估(总30分，优大于27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分)，结果：优14 例，良5 例，差1 例，优良率95%。评分差的1 例为Schatzker分型Ⅵ型，存在后外侧平台的塌陷，术中未能进行有效的复位和固定，膝关节行走时疼痛明显，后外侧不稳定。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 术前正位X线片示 图2 术前侧位X线片示

胫骨平台骨折 胫骨平台骨折

图3 术后正位X线片示关节 图4 术后侧位X线片示关节

镜辅助复位下锁定钢板固定 镜辅助复位下锁定钢板固定

3 讨 论

胫骨平台骨折是膝关节周围创伤中最常见的骨折之一。膝关节在伸直或屈曲位遭受内外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，为膝关节骨折，常常伴有关节软骨、半月板及交叉韧带的损伤，胫骨平台骨折关节面塌陷大于3 mm或膝关节外翻不稳大于5°，即需要切开复位治疗[1，2]，漏诊和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致膝关节功能的障碍。复杂胫骨平台骨折是指累及双侧髁的胫骨平台骨折，多合并关节内损伤，处理过程更加复杂，术后多遗留行走疼痛、关节功能障碍等问题。我们在关节镜下处理简单胫骨平台骨折处理的基础上，将关节镜应辅助复位用于复杂胫骨平台，收到了良好的治疗效果，现讨论如下。

3.1 关节镜辅助复位的优点 胫骨平台骨折属于关节内骨折，治疗原则要求关节面的解剖复位、坚强内固定及早期膝关节功能锻炼[3，4]。广泛切开、打开关节虽然可以直视下复位、固定并探查关节，在临床上广泛应用。但此种术式对周围软组织剥离相对较多，创伤大，复位不满意，出血多，增加术后创伤性关节炎、关节内感染及黏连的机会，影响关节功能[5]。1985年Jennings首先报告关节镜下治疗胫骨平台骨折，并取得了良好的效果[6]，随后该技术在国内外不断得到应用可发展。

对于Schatzker Ⅰ～Ⅳ胫骨平台骨折，我们经过3年的关节镜辅助治疗，已经积累了一定的经验，并熟悉了关节镜监视下复位的操作。但是对于Ⅴ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折，文献报道较少。我们进行21 例患者的尝试，认为关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折有如下优势。a)手术无需开放关节，而且术中大量0.9%氯化钠溶液的应用能比较彻底的冲洗关节内积血及碎骨折块，对膝关节周围的组织干扰小，从而对膝关节稳定结构破坏也小[7]。b)首先复位骨折较简单的一侧，支持钢板内固定，获得膝关节的临时稳定，再进入关节镜探查，对骨折的形态、移位、塌陷做整体了解，并了解关节内损伤的情况，再撬拨或打压复位，使复位过程中更加准确，能弥补锁定系统复位的不足。Ramakrishnan等[8]也报道了这一观点，而且关节镜能对软骨的损伤进行诊断，并检验复位的满意程度及内固定螺钉是否进入关节，减少透视的次数，减少X线对患者及医务人员的伤害。c)处理骨折的同时能检查膝关节有无其他损伤，如半月板、交叉韧带、支持带等，防止漏诊，并且能对半月板损伤一期修复，而切开复位手术只是一期处理骨折，二期根据情况再处理半月板及交叉韧带损伤，增加患者的痛苦及经济负担。d)手术创伤小，出血少[9]。由于关节清理比较彻底，关节内无碎屑，患者膝关节疼痛轻，结合我们的术后镇痛，能早期进行膝关节屈伸功能锻炼，尽早恢复关节功能。通过我们对患者的观察，也证实了上述观点，术后局部肿胀、疼痛轻，均能在术后第2天接受膝关节持续被动功能锻炼，复位良好，并发症少，膝关节功能好。

但是任何事物都是两面的，关节镜辅助下处理复杂胫骨平台骨折也有其缺点。a)复位不直观，能从关节镜下把握关节面的平整程度，但是有时不能观察到关节面是否整体倾斜，所以需要结合透视才能达到较满意的复位。b)手术操作困难，需要一定的关节镜操作经验，对于简单平台骨折，有一侧平台的支撑及参照，复位比较容易。而对于复杂胫骨平台骨折，没有支撑及参照，只能先复位简单侧骨折，然后支持钢板固定，再复位较复杂一侧，需要有一定的关节镜下处理胫骨平台的经验。有时实在复位不满意时，需要切开关节进一步复位及固定。c)有报导关节镜灌水发生小腿骨筋膜室高压的病例，我们在进镜前已进行了关节的大体复位，尽量减少水的外漏，目前尚未遇到此并发症。

3.2 加压锁定钢板的优势 普通螺钉及异形接骨板固定在胫骨平台骨折中曾广泛应用，主要通过螺钉的加压作用稳定骨折，但随着经皮微创钢板内固定技术逐渐应用于胫骨平台骨折的治疗[10]。加压锁定钢板在临床上被广泛应用，普通钢板的应用逐渐减少，锁定钢板的优势如下：a)螺钉与接骨板相互锁定，不起到加压作用，锁定板与骨膜间存在间隙，对骨膜血运影响小，有利于骨折愈合。b)锁定螺钉多角度固定，支撑、把持力强，尤其对于粉碎性骨折，固定稳定，而且复位后位置丢失少，术后能早期进行安全的关节功能锻炼。c)锁定钢板切口小，不需要全程切开，只切开近端，远端螺钉可依照模板小切口打入，创伤小。锁定钢板系统治疗胫骨平台骨折并发症少于开放性手术，本组20 例随访患者无螺钉脱出及骨折不愈合事件发生，锁定接骨板治疗胫骨平台骨折有良好的操作性及手术效果。3.3 对于胫骨平台后外侧骨块的处理 胫骨平台后外侧骨折是创伤骨科近年来讨论的热点问题。笔者认为，如果患者存在后内侧柱或后外侧柱骨折，不适合做关节镜辅助下手术。因为此类患者不能采取常规的仰卧位，而是采用侧卧或漂浮体位，无法进行关节镜的探查。本组病例效果差的1 例患者既是因为存在后外侧柱的塌陷，术中前外侧入路不能进行有效的复位和固定，所以导致术后的塌陷，关节不稳定，行走疼痛。按照罗从风胫骨平台的三柱分型理念，后外侧髁的压缩骨折为后柱骨折，以后外侧入路为好，并需要后外侧平台钢板支撑[11]。这一点我们在手术中没有认识到，如果此患者在后外侧给与支持钢板固定，可能会有较好的治疗效果。

综上所述，关节镜辅助下复位锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折具有创伤小、复位好，并发症少的优点，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效可行办法。但是手术者需要膝关节镜下操作经验，对于累及胫骨平台后柱的骨折，尤其是后外侧及后内侧平台的骨折，单纯内外侧入路难以有效支撑固定，手术是否行后侧辅助切口，是否能在关节镜监视下手术，仍需要进一步研究探讨。

[1]苗军，夏军，刘春荣，等.可注射磷酸钙骨水泥填充固定羊胫骨平台骨折的体内生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(9)：862-866。

[2]Ruth JT.Fracture of the tibial plateau[J].Am J Knee Surg，2001，14(2)：125-128.

[3]杨柳，段小军，郭林，等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中华创伤杂志，2005，21(5)：325-328.

[4]Greiwe RW，Archdeacon MT.Locking plate technology：current concepts[J].Journal Knee Surg，2007，20(1)：50-55.

[5]郭永飞，刘岩，陈爱民，等.多轴锁定钢板在胫骨平台骨折中的初步应用[J]，中国矫形外科杂志，2008，16(22)：1681-1624.

[6]Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy，1985，1(3)：160-168.

[7]吴彬，王海滨，贾存岭，等.关节镜辅助下多轴锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：937-938.

[8]Ramakrishnan V.Minimal invasive techniques in the management of tibial plateau fractures[J].Current Orthopaedics，2006，20(6)：411-417.

[9]吐尔孙塔依·吐尔汗，张克远，曹力，等.关节镜辅助下与有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2012，26(8)：1020-1021.

[10]Sommer C，Cautier E，Muller M，etal.First clinical results of the locking compression plat[J].Injury，2003，34(suppl 2)：43-54.

[11]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤杂志，2009，11(3)：201-205.

ArthroscopyAssistedLockingCompressionPlateforComplicatedTibialPlateauFracture

WU Bin，WANG Hai-bin，JIA Cun-ling

(Department of Trauma，Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272029，China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthroscopic assisted locking compression plate in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsFrom January 2009 to October 2011，21 patients with complex tibial plateau frac-ture were treated by Arthroscopy assisted operation.There were 13 male cases，8 female cases，with a mean age of (42.5± 7.2) years old.According to Schazker classification，there were 14 type Ⅴ，7 type Ⅵ.We used medial and lateral knee approach and one or two locking compression plate (LCP) for for these fractures.Results20 cases were followed up for 6～18 months(mean 12 months).All the fractures were healed within 4～6 months.According to the Rasmussen scoring system，the outcome was excellent in 14 cases，good in 5 and bad in 1 case.The good rate was 95%.ConclusionTo complex tibial plateau fractures arthroscopic assisted operation combined with LCP characterized with good reduction，fast fracture healing，good joint function and less complications.And it is an effective method.

tibial plateau fractures；arthroscopy；locking compression plate

1008-5572(2014)05-0420-03

R683.42

：B

2013-11-11

吴彬(1980- )，男，主治医师，济宁医学院附属医院创伤骨科，272020。