应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折

植致敏，江曦，杨维权，孙荣华，李德粦，袁崎竣，蒋冬东，刘大雄

(中国人民解放军第85医院骨科，上海 200052)

应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折

植致敏，江曦*，杨维权，孙荣华，李德粦，袁崎竣，蒋冬东，刘大雄

(中国人民解放军第85医院骨科，上海 200052)

目的探讨经皮微创钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术治疗胫骨远端骨折的手术方法及疗效。方法2008年3月至2012年2月采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折32 例，按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例，选择合适长度的锁定板内固定，观察骨折愈合情况。结果32 例均获随访，随访时间12～30个月，平均24.5个月，全部患者骨折均愈合，愈合时间为3～9个月，平均4.5个月，延迟愈合3 例，未特殊处理7～9个月后愈合，4 例畸形愈合。疗效按照Johner-Wruhs评分标准评定，优12 例，良18 例，可2 例，优良率为93.75%，无切口坏死、感染等并发症发生。结论采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折，可有效提高骨折愈合率，获得良好功能，治疗效果满意。

经皮微创钢板内固定技术；胫骨远端骨折；体会

胫骨远端骨折是临床常见的骨折之一，也是骨折治疗中较难的一种骨折，治疗方法具有多样性。由于局部软组织覆盖少，传统钢板固定不但对骨折端血供破坏大，而且容易造成皮肤坏死，感染、骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高[1]。经皮微创钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术具有创伤小、并发症小等特点，能最大限度的保留骨折端血供、促进骨折愈合、减少感染和骨不连等并发症，逐渐为广大临床医师及学者所推崇。解放军第85医院骨科自2008年3月至2012年2月采用MIPPO技术治疗32 例胫骨远端骨折患者，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例，男20 例，女12 例；年龄18～55 岁，平均35.5 岁。左侧17 例，右侧15 例。致伤原因：车祸伤11 例，重物砸伤7 例，高处坠落伤8 例，自行摔伤6 例。骨折按AO分型，A型9 例，B型12 例，C型11 例。

1.2 术前准备 入院后予制动、抬高患肢及消肿等对症治疗，患肢均行跟骨持续骨牵引以利于手术时手法复位。对于有关节损伤的患者均行踝关节CT检查，明确关节面有无塌陷、移位。伤后7～14 d软组织肿胀消退，软组织条件恢复后行手术治疗。对于开放性损伤患者均彻底清创，一期缝合伤口，跟骨持续骨牵引，伤口愈合后手术。

1.2 手术方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，于内踝前方和大隐静脉之间作一长约2～3 cm弧形切口，保护好大隐静脉及隐神经，根据骨折类型选择合适长度的接骨板，在骨膜与深筋膜之间采用骨膜剥离器沿胫骨前内侧作皮下隧道，跨过骨折线，将锁定加压板自内踝尖贴胫骨内侧骨面纵行插入，钢板远端平内踝尖，钢板长度超过骨折端4～8孔，确定钢板位于胫骨内侧面正中，于近端滑动孔处打入1枚普通皮质骨螺钉，不用完全拧紧，通过牵引、旋转、按压等手法复位方法复位，纠正短缩、成角及旋转畸形，C型臂下透视观察骨折对位对线情况。对于累及关节面的B型、C型骨折，术前均行踝关节CT检查明确需行关节面复位的，切口选择自内踝尖向踝前横行切开后沿胫骨嵴转向近端成“L”形，长约3～4 cm，牵引保护大隐静脉，充分显露胫骨远端关节面，直视下行骨剥撬拨，螺钉或克氏针维持固定碎骨块，根据骨缺损严重程度选择是否行自体骨植骨，尽量做到关节面解剖复位。确认复位满意后于胫骨远端打入1枚螺丝钉，拧紧近端普通螺钉，分别于各锁钉局部作小切口，于远、近端依次安置3～4枚锁定螺钉，透视满意后缝合伤口(见图1～3)。

图1 胫骨远端骨折术前正侧位X线片

图2 MIPPO术后1周正侧位X线片

图3 术后半年复查正侧位X线片示骨折基本愈合

2 结 果

本组32 例均获随访，随访时间12～30个月，平均24.5个月，全部患者骨折均愈合，愈合时间为3～9个月，平均4.5个月。延迟愈合3 例，其中A1型2 例，愈合时间分别为7个月、7.5个月，A3型1 例，愈合时间为9个月；4 例畸形愈合，1 例出现旋转畸形，3 例出现成角畸形，经过加强肢体功能锻炼，关节功能良好。有3 例出现内固定物刺激，但是均不影响患者关节功能及日常生活。疗效按照Johner-Wruhs评分标准评定，优12 例，良18 例，可2 例，优良率为93.75%，无切口坏死、感染等并发症。

3 结 论

3.1 胫骨远端骨折的治疗方法 胫骨远端骨折是骨折治疗中的一个难点，胫骨远端骨折是由旋转暴力及轴向压缩暴力所致，骨折接近或累及关节面，胫前软组织覆盖少，易发生软组织坏死、感染、钢板及骨外露和骨不连等并发症。治疗方法主要是髓内钉技术和切开复位钢板螺钉内固定术。髓内钉技术更适合于偏中段的骨折，如果骨折线距离踝关节面小于5 cm，则髓内钉固定较难操作且易发生成角畸形[2]。近年来有学者报道选择超远端髓内钉治疗胫骨远端骨折取得了较好的效果[3-4]，但是髓内钉的中心固定特性决定了其远端的机械稳定性相对差，骨折端易旋转、成角。由于该部位骨折后软组织及骨折块的血运较差，传统钢板固定对骨折端血供破坏大，骨折容易延迟愈合及不愈合，且该部位皮肤薄，传统钢板直接放置于切口下，容易出现皮肤坏死导致钢板外露。外固定支架对部分干骺端粉碎性骨折或开放性骨折皮肤条件差的有较好疗效，但由于需要跨关节固定，容易引起关节僵硬、钉道感染、骨折再移位等并发症，仅适用于骨折粉碎及软组织损伤严重不适宜内固定者。MIPPO技术结合锁定钢板治疗胫骨远端骨折，将医源性创伤尽可能减小到最低，对骨膜及软组织血运破坏较小，充分体现了BO原则，促进了骨折愈合。且钢板不直接位于切口下，即使发生切口坏死也不容易外露钢板。近年来，胫骨远端锁定加压钢板得到了广泛的应用，并取得了较好的临床疗效[5]。

3.2 MIPPO技术的优点 MIPPO技术在远离骨折端作切口，钢板自皮下隧道推进，不直接破坏骨折端血运，能最大限度的保留骨折端血供、保护骨折端周围的软组织，能促进骨折愈合、减少感染和骨不连等并发症。锁定加压钢板具有良好的成角稳定性，钢板不直接压迫骨膜，内固定物坚强可靠。MIPPO技术结合锁定加压钢板充分体现了BO原则，最大程度的减少骨膜剥离、减小骨折端血运的破坏，保护骨折端周围的生物环境，从而促进骨折愈合。

3.3 MIPPO技术的操作要点 切皮时一定不能过深，仅切开皮下即可，血管钳分离显露大隐静脉后再继续操作，如果切皮时切开过深，往往容易损伤大隐静脉。闭合复位技术是MIPPO技术操作的关键，主要是在C型臂透视下的牵引和旋转，以纠正骨折端的短缩、成角和旋转畸形。必要时也可结合经皮骨折复位钳直接钳夹复位。钢板插入成功后，确定钢板位于胫骨内侧中间，在近端打入1枚普通皮质骨螺钉，不拧紧，起到大致维持接骨板于胫骨前内侧面的作用，然后进行闭合复位，复位满意如果位置良好则直接置入空心螺钉后拧紧近端普通皮质骨螺钉，如果远端骨块仍有移位，则于远端打入1枚普通螺钉，拧紧后可起到类似拉力螺钉的作用，即将远端骨折块拉向接骨板，通常可以纠正残留的侧方移位。再拧紧近端的皮质骨螺钉，C型臂透视满意后于骨折远、近端各打入3～4枚锁定螺钉[6]。作为桥接钢板，复位后骨折端有接触，钢板的长度要求越长越好，固定螺钉的位置尽量远离骨折线以增加工作长度，减少钢板所承受的应力[7]。

3.4 MIPPO技术在Pilon骨折中的应用 胫骨Pilon骨折为胫骨远端涉及踝关节面的骨折，骨折常为高能量创伤所致，胫骨干骺端呈爆裂性或压缩移位，且胫骨远端为皮下骨，软组织损伤严重，是临床常见的难治性关节内骨折之一。MIPPO技术结合锁定钢板治疗Pilon骨折有大量的文献报道了许多成功的案例，但是也有不少学者认为锁定钢板在Pilon骨折治疗的作用仍需进一步研究[8]。本组32 例胫骨远端患者有7 例为胫骨远端Pilon骨折，我们对于Pilon骨折患者术前均行踝关节CT检查明确关节面移位、塌陷情况，行内踝远端“L”形切口显露踝关节关节面，行撬拨、牵引，螺钉或克氏针固定骨块，必要时植骨。如果复位不满意关节面达不到解剖复位则果断切开复位。笔者认为对于Pilon骨折不必苛求MIPPO技术，如果小切口复位满意关节面可以达到解剖复位的，可行经皮钢板内固定，如果复位不满意，则果断行切开复位内固定术，特别是复杂的Pilon骨折。

3.5 MIPPO技术的局限 MIPPO技术虽然有各种各样的优点，但是也存在固有的不足。主要表现为以下几个方面：a)MIPPO技术最大的优点是在远离骨折端作切口，不直接破坏骨折端血运，但是间接复位必然导致了无法行骨折端清理，一旦骨折端存在软组织或骨膜嵌插，则无法清除，容易导致骨折延迟愈合甚至骨不连。这种情况在简单骨折较为多见，本组3 例延迟愈合均发生在A型骨折，其中A1型2 例，A3型1 例，这主要是A型骨折骨折端的对合面积本来就少，一旦发生软组织或骨膜嵌插，容易出现骨折延迟愈合甚至骨不连。b)间接复位无法精确复位，容易出现骨折断端轻度分离、旋转、成角畸形，轻度的分离移位对于简单骨折易出现骨折延迟愈合或骨不连，旋转、成角畸形则对于患者术后关节功能活动存在一定程度的影响。本组患者有3 例出现旋转畸形，1 例出现成角畸形，经过加强肢体功能锻炼，关节功能良好。c)MIPPO技术通过皮下隧道插板，且钢板不需要完全贴附，内固定物对于皮肤存在一定的刺激，特别是消瘦的患者。本组32 例患者有3 例出现内固定物刺激，但是均不影响患者关节功能及日常生活。

总之，MIPPO技术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折，特别是胫骨远端粉碎性骨折具有较明显的优势。它通过小切口皮下隧道置入锁钉加压钢板，能最大限度的保留骨折端血供、保护骨折端周围的软组织，能促进骨折愈合、减少感染和骨不连等并发症，治疗效果满意，已成为胫骨远端骨折治疗中十分重要的方法，为广大临床医师及学者所接受，值得推广应用。当然MIPPO技术也有其固有的缺陷，需严格掌握其适应证，不可盲目强求微创，如小切口不能达到满意复位则应果断行切开复位内固定手术。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：780-782.

[2]Jamsen KW，Biert J，van Kampen A.Treatment of distal tibialfractures：plate versus nail.A retrospective outcome analysis of matched pairs of patients[J].Int Orthop，2007，31(3)：709-714.

[3]秦煜，Henry DeGroot Ⅲ，极远端胫骨交锁髓内钉结合阻挡螺钉技术微创治疗胫骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，9(10)：835-837

[4]黄建华，林健，吴小峰，等.超远端胫骨髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，1(13)：38-42.

[5]Collinge C，Protzman R.Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(8)：24-29.

[6]杨明，姜保国等.经皮微创接骨板技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，6(13)：553-555.

[7]Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，elal.Biomeehanical testing of theLCP-how Call stability in locked internal fixatora be controlled?[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：1-19.

[8]陈大伟，李兵，俞光荣.Pilon骨折的切开复位内固定治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2013，3(15)：235-239.

1008-5572(2014)06-0565-03

*本文通讯作者：江曦

R683.42

：B

2013-10-18

植致敏(1981- )，男，主治医师，中国人民解放军第85医院骨科，200052。