经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板技术治疗肱骨髁间C型骨折

朱燕辉，陆雄伟，丁勇，许志兴，丁欢，顾剑华，胡小鹏

(上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海 201900)

经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板技术治疗肱骨髁间C型骨折

朱燕辉，陆雄伟*，丁勇，许志兴，丁欢，顾剑华，胡小鹏

(上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海 201900)

目的探讨经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板技术治疗肱骨髁间C型粉碎性骨折的临床疗效。方法2009年6月至2013年5月对32 例肱骨髁间粉碎性骨折患者，均采用经尺骨鹰嘴截骨入路行双钢板内固定手术，观察临床疗效及不良反应。结果32 例患者均获得随访，随访9～35个月，所有患者骨折均愈合。Cassebaum评分优18 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率为84.38%。未发生伤口感染、神经损伤等。结论经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折疗效良好，不良反应少。

肱骨髁间粉碎性骨折；尺骨鹰嘴截骨；双钢板

肱骨髁间粉碎性骨折治疗是相当棘手的一个问题。不同的骨折类型、差异很大的骨的质量和不同手术的方法等对治疗带来了很大的挑战。治疗方法包括骨折的内固定或者肘关节的置换等，而内固定的方法随着内固定器材的不断改进也存在很多种选择。肱骨远端骨折内固定手术后肘关节发生僵硬的发生率高达30%以上[1，2]，所以手术内固定治疗肱骨髁间骨折只有尽可能达到解剖复位和坚强内固定，才能满足肘关节的早期功能锻炼，才能最大程度地恢复肘关节功能。我院自2009年6月至2013年5月对32 例肱骨髁间粉碎骨折(AO分型C型)采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板技术治疗取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例32例，男19例，女13例；年龄28～59 岁，平均46.7 岁。所有患者均为新鲜闭合骨折。根据AO分型，C1型9 例，C2型13 例，C3型10 例；高处坠落伤7 例，车祸伤15 例，摔伤10 例；手术时间平均为伤后5 d(伤后2 h～7 d)。

1.2 手术方法 根据患者情况选择臂丛或全身麻醉，仰卧位，患肢屈曲置于胸前，驱血后上止血带。选取肘后正中切口，暴露肘后肱三头肌及尺骨鹰嘴，先行尺骨鹰嘴钻孔后(进行钻孔标记便于截骨后的鹰嘴能解剖复位)再行尺骨鹰嘴V形截骨，然后将尺骨鹰嘴截骨块及肱三头肌向近侧翻起，暴露肱骨远端滑车，在肱骨内上髁处暴露尺神经并予以保护，暴露骨折端后直视下复位，克氏针临时固定。对于骨折高度粉碎，无法采用克氏针固定时我们采用可吸收缝线进行捆绑固定。将髁间骨折处理后变为髁上骨折，再将髁上骨折复位，选取肱骨外上髁及内上髁解剖型钢板予以直视下固定，根据骨折块的大小及类型决定螺钉固定的方向和数目。直视和透视确认骨折的复位情况及固定牢度，复位固定满意后，通过事先打的孔将尺骨鹰嘴复位，打入空心拉力螺钉及张力带钢丝进行固定；常规皮下将尺神经进行前置进行保护，逐层缝合伤口，患肢支具保护3周。

1.3 术后处理 术后根据伤口情况给予预防感染、消肿改善循环对症处理，抬高患肢，特别注意避免骨筋膜室综合征的发生。术后第2天开始小范围被动肘关节屈伸功能锻炼和手指的屈伸活动，术后3 d开始主动行肘关节屈伸和前臂旋转的活动，锻炼后继续支具保护，术后14 d去除支具。术后常规使用消炎镇痛药物镇痛并预防骨化性肌炎。

1.4 随访内容 a)术后随访X线片评估骨折愈合情况，测量肘关节活动范围并与健侧对比，记录随访过程中出现的并发症。b)Cassebaum评分系统评估肘关节功能[3]，优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有出现症状；中：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘小于90°。

2 结 果

32 例患者均获得随访，随访时间9～35个月，平均18个月；骨折愈合时间为10～36周，平均14.6周。尺骨鹰嘴也均一期愈合，未发生骨不连。Cassebaum评分优18 例，良9 例，中4 例，差1 例，优良率为84.38%，未发生伤口感染、神经损伤等。其中肘关节功能评分在中和差的5 例患者均由于肘关节发生了不同程度的骨化性肌炎，从而导致关节的僵硬。

典型病例为一35 岁女性患者，因高处坠落伤致右肱骨髁间粉碎性骨折，伤后5天行经尺骨鹰嘴截骨入路骨折内固定术，手术后早起功能锻炼，伤口如期拆线；术后3个月伸肘10°，屈肘130°，肘关节无疼痛症状(见图1～2)。

图1 肱骨髁间粉碎骨折(C3)术前X线片

3 讨 论

肱骨髁间粉碎性骨折为一种复杂的关节内骨折，约占全身骨折的0.47%，切开复位内固定是首选治疗方法。由于肱骨髁部及功能解剖复杂，手术复位及固定均很困难。要重新获得最大程度的肘关节功能，基本条件是必须力求获得解剖复位和坚强的固定，手术中充分暴露肱骨远端是获得良好治疗效果的前提，同时，术后早期功能锻炼也是肘关节功能恢复的关键。

图2 肱骨髁间粉碎骨折(C3)术后X线片

本组患者采用经尺骨鹰嘴截骨入路，去除了尺骨近端及肱三头肌对肱骨远端的遮挡，能很好地显露关节面，手术视野清晰，骨折复位极为方便，与目前较为常用的其他手术入路如肱三头肌舌形肌瓣入路、经肱三头肌入路相比，避免了对肱三头肌的损伤，避免了术后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛黏连与挛缩，有利于肘关节功能的恢复。同时，经尺骨鹰嘴截骨入路为骨与骨的愈合比肱三头肌入路为腱与腱、腱与骨愈合更容易，避免了愈合不良带来的功能障碍[4]。

尺骨鹰嘴截骨的常见并发症为截骨后不愈合，本组患者采用尺骨鹰嘴V形截骨，复位后采用空心拉力螺钉及张力带固定，使截骨面复位后接触面积增大且不易移动，有良好的复位和坚强内固定基础，避免尺骨鹰嘴截骨面不愈合及延迟愈合[5]。

双钢板法是AO组织推荐用于肱骨远端双柱骨折的内固定方法，国外多数学者主张使用，但是双钢板的位置如何放置存在不同的观点。Helfet等[6]实验表明，双钢板在两个互成90°的平面上的固定刚度及抗疲劳作用最强，而Schemitsch等[7]实验表明，平行放置双钢板具有优势，尤其在骨折粉碎时。我们认为钢板的具体放置不能一概而论，而是应该根据骨折的类型和骨折线的走向来决定钢板的位置，只要能保证骨折的解剖复位且满足固定的生物力学要求并能进行早期功能锻炼。

有研究表明，肘关节术后制动超过3周，关节功能影响将明显增加，说明术后早期功能锻炼对肘关节功能恢复的重要性，术后早期功能锻炼能有效避免肘关节黏连与僵直，防止肌肉萎缩及关节纤维化[8]。本组患者术后常规使用消炎镇痛药物，术后第二天即开始被动肘关节功能锻炼，术后3 d鼓励患者主动肘关节功能锻炼，本组患者中27 例患者术后肘关节功能恢复优良，与坚强内固定后早期功能锻炼有密切关系。

总之，经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折能取得比较满意的临床效果。

[1]许国祥，王秀会，王子平.肱骨髁间骨折术后肘关节功能受限原因分析[J].实用骨科杂志，2008，13(5)：269-271.

[2]何方，李国庆，叶方全，等.肱骨髁间粉碎性骨折术后肘关节功能受限原因分析[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(8)：946-948.

[3]Jupiter JB，Neff U，Holzach P，etal.Intercondylar fracrures of the humerus：an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226-239.

[4]Berkes M，Garrigues G，Solic J.Locking and non-locking constructs achieve similar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra-articular distal humerus fractures[J].HSSJ，2011，7(3)：244-250.

[5]Ring D，Gulotta L，Chin K，etal.Olecranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，2004，18(7)：446-449.

[6]Helfet DL，Hotchkiss RN.Interal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methods[J].J Orthop Trauma，1990，4(3)：260-264.

[7]Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma，1994，8(6)：468-475.

[8]McKee MD，Kim J，Kebaish K，etal.Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus.The effect of the surgical approach[J].J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5)：646-651.

TreatmentofComminutedHumeralIntercondylarFracture(TypeC)UsingDoublePlatesTechniquewiththeTrans-olecranonOsteotomyApproach

ZHU Yan-Hui，LU Xiong-Wei，DING Yong，etal

(Department of Orthopedics Surgery，3rd People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201900，China)

ObjectiveTo investigate the the clinical results of the treatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach.Methods32 patients with comminuted humeral intercondylar fracture were treated by open reduction and internal fixation with the trans-olecranon osteotomy approach.The therapeutic effects and adverse reactions were observed.ResultsAll the patients were followed up for 9～35 months.All the patients achieved bony union.According to Cassebaum score，excellent in 18 cases，good in 9 cases，fair in 4 cases and poor in 1case，the excellent and good rate was 84.38%，no wound infection or neural injury occurred.ConclusionTreatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach has good therapeutic effects.

comminuted humeral intercondylar fracture；trans-olecranon osteotomy；double plates

1008-5572(2014)06-0509-03

*本文通讯作者：陆雄伟

R683.41

：B

2013-09-22

朱燕辉(1981- )，男，医师，上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，201900。