微创与开放跟距关节融合术治疗跟距关节炎的比较

王路，程才，李书奎，刘广飞，李勇，李凌霞

(1.河北沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001；2.河北沧州市人民医院，河北 沧州 061001)

微创与开放跟距关节融合术治疗跟距关节炎的比较

王路1，程才1，李书奎1，刘广飞1，李勇1，李凌霞2

(1.河北沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001；2.河北沧州市人民医院，河北 沧州 061001)

目的对比应用经皮微创空心螺钉跟距关节融合术与传统开放跟距关节融合术治疗跟距关节炎的效果。方法自2007年3月至2012年3月，作者对跟距关节炎需行跟距关节融合术患者应用微创经皮空心螺钉植骨融合术(A组)治疗12 例13足，应用踝关节外侧“L”形切口跟距关节融合术(B组)治疗14 例14足。通过回顾性分析，对比两种术式手术时间、术中出血量、术后并发症、术后足踝功能评估，并统计术后跟距关节融合率。结果26 例患者均获得随访，随访时间10～32个月，平均19.5个月，A组手术所用时间及术中出血量均少于B组；在术后并发症方面，A组出现1 例跟骨处螺钉尾帽处疼痛，B组2 例出现切口皮肤皮瓣感染或坏死，2 例出现腓骨肌腱卡压症状，1 例出现晚期足外翻畸形致胫神经受压，出现足内侧疼痛；术后足踝功能评分A组优8 例，良3 例；B组优7 例，良4 例；术后两组患者末次影像学随访显示均得到有效骨性融合，无明显差异。结论应用微创经皮空心螺钉内固定术行跟距关节融合术治疗跟距关节炎，可重建距下关节稳定性，可获得良好的复位及固定，与传统术式相比，在保证得到有效的骨性融合前提下，具有手术耗时少、出血少、术后并发症少等优点。

微创；跟距关节；融合；对比研究

跟骨骨折为高能量骨折，发生率逐年上升，常为跟骨粉碎性骨折或关节内骨折，多累及跟距关节及周围小关节，跟距关节是全身最复杂的承重关节，如跟骨骨折复位不良，常可导致严重的创伤性骨关节炎，对足承重及行走造成极大影响，对于严重的创伤性跟距关节炎，常常需要行跟距关节融合术或踝关节融合术以重建跟距关节稳定，减轻疼痛刺激[1]。2007年3月至2012年3月，应用经皮跟骨空心螺钉内固定法及踝关节后外侧“L”形切口跟距关节融合术治疗创伤性跟距关节炎26 例，现将对比研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26 例患者，男15 例，女11 例；年龄21～68 岁，平均43.1 岁；右足14足，左足13足，其中，由于跟骨骨折、踝关节骨折、距骨骨折导致的创伤性跟距关节炎20 例，退变性骨性跟距关节炎6 例。所有患者就诊时主要临床表现为：踝关节周围疼痛、跟骨外侧疼痛，久站、行走、负重或足内、外翻时疼痛加重，出现踝关节动作无力及跛行。主要体征为：踝关节背伸，跖屈活动角度减小，踝关节内、外翻受限，外踝内前下方局限性压痛等。影像学主要表现为：跟骨形态不规则或增宽，跟距关节面局部密度增高，Böhler角减小，Gissane角增大。

A组(微创经皮空心螺钉植骨融合术)病例共12 例13足，男7 例，女5 例；年龄22～65 岁，平均年龄44.5 岁；B 组(后外侧“L”形切口植骨融合术)病例共14 例14足，男7 例，女7 例；年龄23～68 岁，平均年龄42.9 岁，两组患者在年龄性别构成、致病原因等方面无统计学差异。

所有患者术前均常规行跟骨侧位及轴位X线检查、CT平扫及三维重建。所有患者由同一组医生治疗，采用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。术前嘱患者应用碘伏盐水足浴3～5次，每次20～30 min，术前30 min预防性应用广谱抗生素。

1.2 手术方法 A组：麻醉成功后，俯卧位，患肢缚气囊止血带，取跟腱外侧纵行切口，保护跟腱并将其适度牵向内侧，去除部分跗骨窦区域脂肪垫及软组织，横行切开跟距关节囊，自后内侧显露跟距关节，观察跟距关节面畸形及软骨面破坏情况，用骨刀或者磨钻处理跟距关节软骨面，适度向下牵引跟骨，充分暴露跟距关节间隙，并取同侧髂骨块及部分松质骨植于跟距关节中并砸实，部分撑开跟距关节面，在C型臂X线机辅助下，经皮自跟骨结节下方由跟骨向距骨置入1～2枚克氏针，透视见克氏针穿过跟距关节面，并固定植骨块，未见滑移，位置理想，沿克氏针做小切口并拧入合适长度空心螺钉，充分止血后，负压引流，加压包扎。术后不用石膏固定，避免负重8～12周后可扶拐行部分负重功能锻炼。

B组：麻醉成功后，置健侧卧位，切口纵形于跟腱与腓骨长短肌腱之间，横形于足背皮肤与足底皮肤之交界处略上方，远端止于跟骰关节，做“L”形弧形切口，全层切开皮肤与皮下组织，应用3枚克氏针非直接接触技术(分别钻入腓骨远端、距骨颈和骰骨)保护下掀起全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁、距跟关节和跟骰关节，观察跟骨情况、跟距关节面退变及破坏情况。如有陈旧跟骨骨折后跟骨外侧壁膨隆，适度应用骨刀去除跟骨外侧皮质，应用小刮匙刮除残余距下关节软骨面至软骨下骨，然后用电钻均匀打磨跟距关节面，修整植骨床，取合适大小自体三面皮质髂骨块植入跟距关节间隙，并适量填塞部分松质碎骨粒，植骨棒压实，透视见跟骨无内外翻畸形后，冲洗术野，充分止血，放置橡皮下引流，加压包扎。术后短腿石膏托固定，4～6周后开始在保护下有限的踝关节功能锻炼，术后12～16周时摄X线或者CT，确认跟距关节内骨小梁通过后可去除石膏固定并部分负重。

1.3 术后处理 A组患者术后即刻进行足趾主被动功能锻炼，并抬高患者以利于消肿，第3天开始踝关节主被动功能锻炼，术后8～12周部分负重行走，术后12～16周视CT或者X线复查骨折愈合情况决定何时行完全负重行走。

B组患者术后下肢踝关节中立位(女性患者适度跖屈5°～10°)石膏固定，术后第3天拔除引流管后在石膏托保护下行足趾功能锻炼，石膏固定4～6周后在有限保护下行踝关节功能锻炼，术后12～16周拍摄X线或重建CT，如植骨融合良好，可部分负重。

1.4 观察项目与方法 比较A、B组手术时间、术中出血量、术后并发症等。其中，术后早期并发症包括伤口周围皮肤皮瓣坏死、感染；晚期并发症主要包括踝关节骨关节炎、植骨畸形融合、足内外翻畸形、肌腱撞击征等。按照美国足踝医师协会足与踝关节功能评分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS)标准对术后患者行足踝功能评分，其中90～100为优，75～89为良，50～74为可，小于50分为差，术后根据踝关节矢状位CT重建观察距下关节融合情况。

1.5 术后统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，对两组手术时间、术中出血量、AOFAS评分、融合率等定量资料采用t检验，对术后并发症等定性资料采用卡方检验及确切概率法计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获得随访，随访时间10～32个月，平均19.5个月。A组患者平均手术时间及术中出血量均低于B组。A组患者中术后手术切口均愈合良好，未发生皮肤皮瓣坏死、窦道形成及骨髓炎等并发症出现，1 例患者术后出现跟骨处螺钉尾帽处疼痛，B组患者2 例出现伤口周围皮肤坏死，2 例患者术后出现腓骨肌腱卡压症状，1 例患者术后出现足外翻畸形致胫神经受压(见表1)，所有患者经术后随访后全部得到骨性融合，所有病例AOFAS评分结果范围为60～100分，A组平均88.5分，其中优8 例，良3 例，可1 例，优良率为91.7%；B组平均80.1分，其中优7 例，良4 例，可3 例，优良率为70.6%。典型病例影像学资料见图1～5。

3 讨 论

表1 两组平均手术时间、术中出血量、术后并发症比较

图1 跟距关节术前X线片

图2 术中经皮空心螺钉固定跟距关节

图3 术后1年取出空心钉后矢状位CT重建显示跟距关节融合良好

图4 术前X线片示跟距关节炎

图5 术后复查CT示跟距关节融合良好

踝关节扭伤及踝关节关节内骨折较为常见，多累及距下关节和跟骰关节，严重的踝关节扭伤后由于周围的韧带的破坏，导致踝关节应力多集中在中、后足关节面间，这直接导致了关节面慢性骨软骨破坏而导致骨关节炎[2]，部分患者早期行切开复位虽可在术中充分调整跟骨力线和恢复关节面的平整，但对于严重粉碎性骨折患者，可发生跟骨高度复位不良，即使跟距关节、跟骰关节面骨折块复位良好，因部分骨碎块丧失血液供应，附着的关节软骨变性坏死，也可发生创伤性关节炎。跟骨上部具有前、中、后三个关节面，因其后的关节面面积大，承受大部分体重，故在受到损伤时后关节面最易塌陷，骨折常使跟骨长度缩短、宽度增加、高度减低、距下关节不平整、Böhler角变小、Gissane角变大等解剖关系变化，疾病发展晚期将导致距下关节创伤性关节炎，并且常使患者遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症[3]。

目前对于踝关节创伤性骨关节炎治疗方法有很多，主要以关节融合术为主，关节融合术又称关节固定术、关节成形术，是通过手术将严重病变的关节永久骨性融合于功能位，以获得关节稳定、解除关节疼痛和部分恢复关节的功能[4]。既往距下关节融合术或三关节融合术多采用内固定方式以求得更好的关节稳定性及融合率。既往踝关节或者跟距关节融合手术切口多采用后外侧弧形或“L”形切口，切口大、手术时间长、术中需较大范围剥离，部分患者术后易发生皮肤坏死、切口感染及不愈合等并发症，局部皮肤挛缩与瘢痕形成，进一步影响后足功能[5]。同时，术中切开后外侧关节囊影响了距跟骨的血液供应，术后距骨坏死的风险增高。

传统双关节或者三关节融合术是治疗踝关节周围风湿性或者创伤性炎性疾病的经典术式，但是多关节融合术后多会产生由于单一关节不融合而产生的术后并发症(多由距舟、跟骰关节不愈合所致)[6]，并且，虽然多关节融合有利于融合范围的稳定，并且符合后足生物力学，但是，研究表明在保证术后融合率的同时，多关节骨性融合术较单一关节融合术加速了踝关节的退变[7]，所以，对于跟距关节炎来讲，单一跟距关节融合术较传统多关节融合术更有优势。传统术式术后石膏外固定时间较长，应用经皮空心螺钉固定跟距关节后，术后不需石膏或支具外固定，患足可早期部分负重，有利于骨性融合[8]。由于距下关节的解剖复杂，如果距下关节面台阶或硬化坏死区域位于内侧，传统的外侧入路不易显露，清除全部关节软骨及软骨下硬化坏死区域非常困难且耗时。因此，如何减少创伤、减轻对周围组织的影响、降低并发症，一直是融合术式改进的方向，另外对于距下关节的重建，维持跟骨的相对高度、Böhler角的恢复、足的横弓及纵弓的恢复、距下关节面的稳定是决定手术成功的主要因素。

较传统的切开植骨融合术式相比，经皮空心螺钉内固定术式具有以下优点：a)应用内固定方法，与传统手术方式比较，跟距关节可以得到更好的早期稳定，有力的维持了跟骨的相对高度，维持了重建距下关节的稳定性，融合率较传统的融合方式高；b)以往手术方法多为截骨或者植骨内固定方式，本术式采用微创手术方式，小切口暴露跟距关节，利用术中影像监测，经皮空心螺钉内固定，减少了大面积皮瓣的骨膜下剥离，不破坏供应距骨血运的内外侧关节囊及跗骨窦内组织，避免了术后距骨坏死的发生，最大程度的减少了皮肤皮瓣坏死的可能；c)本术式采用跟腱旁入路暴露跟距关节，解决了传统入路对于跟距关节内侧暴露及处理困难的问题，术中可以更好的处理跟距关节植骨床，以有利于跟距关节融合；d)本术式采用自跟骨结节上方非负重点处沿跟骨-距舟轴行加压内固定，为纵行固定，不仅可以稳定Böhler角，而且随着患者负重功能锻炼的增加，纵向加压作用有助于骨性融合；f)目前跟距关节融合多为两枚或多枚螺钉融合[9，10]，本术式采用单枚螺钉内固定，在降低患者经济费用的同时也达到了良好的治疗效果。

本研究病例数较少，虽然试验组随访所得临床结果较佳，但不排除行大宗病例实践后出现单枚螺钉轴向旋转不稳定、应力过于集中出现断钉、植骨块压实不牢导致不融合等相关并发症出现，已有学者研究预防螺钉固定后轴向不稳定技术[11]及有利于骨性融合的植骨材料选择[12]，如何避免相关并发症出现也是我们继续研究的方向。

[1]Lopez R，Singh T，Banga S，etal.Subtalar joint arthrodesis[J].Clinics in Podiatric Medicine and Surgery，2012，29(1)：67-75.

[2]Krause F，Blatter S，Waehnert D，etal.Hindfoot joint pressure in supination sprains[J].The American Journal of Sports Medicine，2012，40(4)：902-908.

[3]王金辉，武勇，王岩，等.距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合[J].中华医学杂志，2007，87(47)：3343-3345.

[4]Huang PJ，Chen SK，Chen YW，etal.Subtalar arthrodesis for subtalar arthritis[J].The Kaohsiung Journal of Medical Sciences，1997，13(11)：677-681.

[5]杨坤芳，俞光荣.踝关节融合术的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16(24)：1871-1873.

[6]Kim DH，Berkowitz M，Pino E，etal.Interpositional arthroplasty of the calcaneocuboid joint using a regenerative tissue matrix to treat recurrent nonunion[J].Orthopedics，2009，32(2)：131.

[7]Munoz MA，Aygoyard R，Canovas F，etal.Surgical treatment of hindfoot inflammatory diseases：107 arthrodesis[J].OTSR，2012，98(6 Suppl)：85-90.

[8]Eid MA，EL-soud MA，Mahran MA，etal.Minimally invasive，no hardware subtalar arthrodesis with autogenous posterior iliac bone graft[J].Strategies in Trauma and Limb Reconstruction (Online)，2010，5(1)：39-45.

[9]Hungerer S，Eberle S，Lochne S，etal.Biomechanical evaluation of subtalar fusion：the influence of screw configuration and placement[J].Foot and Ankle Surgery，2013，52(2)：177-183.

[10]Boffli TJ，Rernking RR.A 2-screw fixation technique for subtalar joint fusion：a retrospective case series introducing a novel 2-screw fixation construct with operative pearls[J].Foot and Ankle Surgery，2012，51(6)：734-738.

[11]Judge MS，Masowick A.A technique of lateral process blockade for subtalar joint fusion：an easy，economical，and effective method to prevent rotation[J].Foot and Ankle Surgery，2013，52(2)：271-275.

[12]Baker JR，Klein EE，Weil L，etal.Retrospective analysis of the survivability of absorbable versus nonabsorbable subtalar joint arthroereisis implants[J].Foot and Ankle Specialist，2013，6(1)：36-44.

1008-5572(2014)06-0558-04

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2013-08-22

王路(1983- )，男，主治医师，河北沧州市中心医院骨一科，061001。