能促型政府视角下养老服务体系构建：国际的经验

李长远　张举国

摘要：福利多元主义理论为重新定位政府在福利提供中的角色提供了理论依据，构建能促型政府成为养老服务中政府角色调整的方向。发达国家养老服务中能促型政府角色表现在：政策鼓励和支持社会力量参与养老服务的递送，支持家庭照顾，建立支持养老服务的配套制度。能促型政府的基本理念具有普遍性，借鉴发达国家共性的养老服务支持政策经验，我国应发挥政府在社会力量参与养老服务中的能促型作用，建立家庭照顾的激励机制和长期护理保险制度，为养老服务提供必要的支持。

关键词：养老服务；能促型政府；体系构建

中图分类号：D5文献标识码：A文章编号：1008-7168（2014）04-0106-06

欧美发达国家为应对老龄化社会老年人照料需求不断增加的难题，相继探索并建立了各具特色的养老服务制度。20世纪70年代，福利国家在经历了战后二十多年的大扩张后开始收缩，能促型国家兴起并逐渐取代了福利国家模式。发达国家政府在养老服务中实际上扮演了一种能促型的角色，为全球的养老服务改革指明了方向。20世纪80年代开始，我国的养老保障制度改革一直围绕城乡养老保险制度展开。目前，覆盖城乡居民的养老保险体系框架基本形成，养老服务体系的建设却远远滞后。2013年9月，国务院颁布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，计划到2020年全面建成覆盖城乡的养老服务体系。能促型政府的基本理念具有普遍性，对我国养老服务体系构建具有重要的借鉴意义。

一、发达国家养老服务中政府角色的调整

（一）养老服务模式类型：根据政府介入程度划分

由于各国的社会价值取向、意识形态、政治体制、经济结构与发展道路不同，因此福利体制也各具特色。尤其是20世纪80年代福利国家改革后，世界范围内的福利体制出现了明显的分化。哥斯塔·埃斯平-安德森（Costa EspingAndersen）根据劳动力非商品化程度与社会分层状况将福利国家划分为社会民主主义、自由主义和保守主义三种福利体制[1]（p.37）。作为社会福利制度核心内容的养老服务也可按政府由强到弱的介入程度划分为三种模式。一是普惠型养老服务模式。社会民主主义福利体制中的养老服务属于普惠型（养老服务覆盖全体老年人），政府承担的养老服务责任最大，家庭和市场的作用有限。在北欧四国中约有五分之四的制度性养老服务是由公共机构提供的[2]。二是补缺型养老服务模式。自由主义福利体制中养老服务属于补缺型，政府承担的责任最小，公共财政“瞄准”照顾需求最高但负担能力最弱的群体。盎格鲁—撒克逊国家，如美国、加拿大和澳大利亚等一般采用此种模式。三是保守主义养老服务模式。政府在养老服务中承担的责任介于上述两种模式之间，该模式遵循了统筹互济型原则和合作主义的福利发展理念，目前德国、法国等欧洲大陆国家都属于这种类型。

在随后的研究中，哥斯塔·埃斯平-安德森指出东亚的社会福利体制是全球独一无二的，与上述三种模式并不一致[3]（p.313）。东亚福利模式中养老服务采取正式制度与家庭服务相结合，政府承担的福利责任相对较弱，与西方国家相比，其更强调家庭的责任和义务，注重家庭在养老服务及体系中发挥的作用，最大限度地发掘家庭照看方面的潜能[4]（p.77）。

（二）养老服务政府角色转变的理论基础：福利多元主义

在福利国家危机的大背景下，福利多元主义理论应运而生，已成为解决福利国家危机的一种新的理论范式并蓬勃发展，为西方国家重新定位政府在福利提供中的角色提供了理论依据。福利多元主义理论的代表人物罗斯（Rose R.）认为福利应由市场、家庭和国家来提供，即福利多元主义三分法[5]（pp.7375）。约翰逊（Jonson N.）认为社会福利来源于商业部门、国家部门、非正规部门和志愿部门，即福利多元主义四分法[6]。无论是福利多元主义的三分法还是四分法都倡导福利各方广泛参与，认为福利的来源应该多元化，资金的筹资、服务递送和规则制定不应只是国家的责任，还可由非营利组织、社区、志愿者等多元福利部门共同参与提供，并构成一个多元化福利供给网络体系。福利多元主义同时强调分权化。分权化主要指政策制定、服务传递和资源分配的分权化，它不仅指中央政府权力向地方政府转移，也意味着地方政府的权力向社区的转移[7]（pp.5156）。由于机构养老给社会经济及国家财政带来了沉重压力且诸多弊端日益显现，“去机构化”和回归家庭养老的呼声日益高涨，社区和家庭照顾正好符合福利多元主义的发展理念，因而政府开始大力支持居家养老服务。

随着第三部门的蓬勃兴起，民间社会在养老服务中发挥着越来越重要的作用。1978年“沃芬顿报告”中关于“志愿组织的未来”的论述，首次提出第三部门在提供公共服务方面比政府更为有效[8]（pp.914）。政府委托非营利组织提供部分的养老服务，可以有效避免市场失灵和政府失灵，更好地满足老人的多样化要求，为老年人提供方便、快捷、优质、高效的服务。非营利组织在养老服务领域中的作用极为重要。以德国为例，约有60%的养老服务由非营利机构提供[9]。

（三）养老服务中政府角色的调整：构建能促型政府

20世纪80年代后期，美国社会政策专家内尔吉尔伯特（Gilbert N.）提出了能促型国家的理论。他指出能促型政府模式逐渐取代了福利国家模式，并重新界定了社会服务提供过程中政府和市场的关系，政府由直接提供福利转向对递送福利的民间组织提供支持[10]（pp.8392）。能促型政府的最重要特征是政府转变福利提供过程中的职能，主要表现在两个方面：一方面，能促型政府模式提供福利的方式发生了变化，福利服务的递送逐渐从政府提供向民间提供转型；另一方面，政府对那些以市场化方式提供福利者提供公共支持，包括支持家庭、个人、非营利组织和社区来承担更多的社会责任[11]（pp.163189）。能促型政府并非意味着政府责任的卸责或撤退。在福利国家收缩的过程中，国家的福利支出并没有相应削减，而是通过各种方式资助民间的非营利组织提供福利服务。政府不再直接承担为公众提供社会福利服务的职能，但也并非撒手不管。政府的福利角色并没有弱化，政府仍然是社会福利的投资主体。哈德利（Hadley）指出福利多元主义框架下的政府应该是能促型的，能促型国家显然对管理提出了更高的要求，其作为服务提供者的角色应该缩减，而作为服务购买者、推动者和最后质量控制者的角色应该加强[12]。能促型国家一方面通过各种优惠政策引导和鼓励民间力量参与福利的提供，另一方面也极大地促进了民间组织的能力建设。

构建能促型政府是发达国家养老服务中政府角色调整的方向。社会化养老服务是一项公益性和福利性事业，属于微利项目，如果没有政府的政策和资金支持，单纯按照市场经济规律本身去运作，很难调动社会服务组织和志愿者的积极性。能促型政府形成了新型的福利市场关系，政府从直接提供养老服务领域退出，委托社会服务组织或市场提供养老服务。养老服务的社会公益性质和政府的主体责任地位并没有改变，政府由过去包揽一切的角色转变为购买者、推动者、组织者、监督者和协调者的角色，而社会服务组织或市场是服务提供者，养老服务的生产和递送环节由公共部门向私人部门转移，弥补了政府自身在公共服务供给中的缺陷，从而提高了供给效率和质量。政府在养老服务中的角色定位在宏观管理方面：制定发展规划、政策支持、经费资助、制定服务标准及监督管理等。在政府与市场、政府与社会组织合作办福利的机制中，政府为服务提供者提供必要的财政资金支持和各项激励政策，在政策和资金上支持养老服务产业化、专业化的发展。

二、发达国家养老服务中能促型政府角色的表现：建立政策支持体系

发达国家政府在养老服务发展中具体扮演了能促型角色，政府在弱化政府福利服务直接提供者角色的同时，逐步建立了一套养老服务政策支持体系，促进家庭、市场、社区以及社会组织等主体共同在养老服务中发挥作用。考察发达国家养老服务发展过程不难发现，在支持民间社会参与养老服务传递的过程中，其具有共性的特征：它们都鼓励和支持社会力量参与养老服务的递送，支持家庭照顾，建立支持养老服务的配套制度——长期护理保险制度。

（一）鼓励和支持社会力量参与养老服务的传递

1.政府是养老服务设施的投资主体。养老服务属于社会福利的内容，属于政府的责任范围，政府的投入始终是其重要资金来源。如果资金不能得到保证，养老服务的硬件设施就无法建设和维护。英国地方政府为了吸引民间组织参与养老服务事业，服务设施的提供以政府为主。新加坡在养老设施的建设上，政府是投资主体，基本上提供90%的建设资金[13]。

2.政府出资购买社区照顾养老服务。政府购买养老服务既实现了责任共担机制，又引入了竞争机制。在英国，政府不仅为老人家中安装照顾设施，而且直接出资为其购买居家养老服务。美国政府对老年人实施的“全方位养老服务”，该项目采用契约化方式将养老服务提供交由民间组织，服务费用通过救助资金和医疗经费支付的方式来解决。美国政府每年以合同购买养老服务的形式对各类非营利性组织提供10%～80%不等的财政资金支持[14]。法国政府采取发放服务券的方式推动养老服务发展，2010年法国发放5亿欧元服务券，超过70万老人通过使用服务券接受了家政服务[15]。

3.对非营利组织提供资金支持和税收优惠。从经费来源看，多数非营利组织的经费来自政府补贴。在英国，政府的资助达到了志愿组织全部收入的54.4%，占第一位，服务对象的个人缴费部分，占26%，居第二位[16]。日本政府对非营利组织的财力支持占其收入的42.5%。香港社会福利署通过公开招标的方式，选择合适的民间组织与私营安老院来提供老年服务，民间组织经费的70.6%都来源于政府资助[17]。美国对非营利组织采取竞争性的扶持政策引导市场发展，只有组织架构完善、具有良好的信誉和服务背景才能够获得政府的资助。美国对非营利性组织提供养老服务给予特定的免税政策，从事养老服务的非营利组织所购置的物品无需交纳消费税，提供服务所获得的各项收入也无需上缴所得税。

（二）养老服务政策的新方向：支持家庭照顾

19世纪80年代以来，西方福利国家家庭政策由单纯强调家庭责任转为重视并积极支持家庭照顾。由于机构照顾的不尽人意和社区照顾沦为家庭照顾，家庭照顾重新成为老年学研究的一个重要议题[18]（pp.245264）。所谓的一旦提供正式照顾，家庭就可能放弃其照顾责任的“替代模型”是不成立的[19]。《联合国老年人原则》指出：“无论在发达国家或是发展中国家，人们的家庭生活承受着各种重压，需要向抚养和照顾体弱老年人的那些人提供资助。”[20]各国通过舆论引导、立法、经济支持和政策优惠等措施从多方面加强对家庭养老的支持力度。

1.通过专项立法为家庭养老提供制度化保障。新加坡1995年颁布了《赡养父母法》，成为世界上第一个以立法形式规定子女对父母赡养义务的国家。日本在1963年、1982年、2000年先后出台了《老人福利法》、《老人保健法》、《长期护理保险法》等一系列旨在强调家庭养老责任和义务的法规，加强和巩固了家庭对老年人的照料。英国在1995年先后颁布了《照料者（认可和服务）法案》、《照料者（平等机会）法案》、《工作与家庭法案》等保障照料者权益并促使其提高生活质量的法律。美国在2000年通过了《美国老年法》第ⅢE修正议案，即全国照料者支持项目，法案把为60岁以上的老年人提供家庭照料的成年人作为受益人，明确了为家庭照料者提供的五类服务，即支持性服务、信息服务、喘息照料、支持小组和培训服务、个人咨询服务等。

2.对提供养老服务的家庭成员给予直接的经济支持和政策优惠。发达国家在支持家庭照顾方面采取了许多富有特点的政策和措施，如提供补贴、减免税收、优先供房、优惠贷款、社会保障缴费认同等。美国在2003年建立全国家庭照管者支持项目，用于支持照顾老人家庭的资金已经超过1亿五千万美元[21]。日本的长期护理保险制度设定了慰劳金，规定子女在其照顾病卧的父母期间，可依法领取一定的报酬。新加坡推出一系列补贴计划，为赡养老人的低收入家庭提供养老、医疗方面的补贴。英国鼓励子女在家照顾生活不能自理、长期卧病在床的老人，并由政府给予培训和补助。韩国对于赡养老人五年以上的三代同堂家庭，在继承遗产时，减免90%的税收额[22]；日本不仅对照顾70岁以上低收入老人的子女减税，而且对愿与老年父母同居和照顾老人的子女在新建或购置、改造房子时，可优先获得政府贷款；为了提倡赡养老人，在社区建设时，日本以政府推进三代同堂住宅建设为重点，并优先向年轻人提供住宅贷款[23]（p.230）。新加坡鼓励子女与父母一同居住，建屋局在分配政府组屋时，对与老人同住的家庭和三代同堂家庭给予优先安排和价格优惠。英国和瑞典等福利国家对提供照顾的家庭成员给予社会保障缴费认同，根据家庭成员照顾年迈老人时间长短，免除一定周数的社会保障缴费[24]。

（三）建立支持养老服务相关配套制度：长期护理保险制度

养老服务长效发展需要相关配套制度的支持，其中长期护理保险是养老服务体系的重要内容。长期护理保险可以有效地解决慢性病老年人的长期护理问题，减少医疗住院化，减轻需护者及其亲属的经济压力。国外长期护理保险比较有代表性的主要有两种类型：一种是强制性参保的制度型长期护理保险制度，以德、日、韩等传统社会保险国家为代表，制度型长期护理保险制度以政府为主体，以全体国民为对象；一种是自愿参保的补缺型商业长期护理保险制度，属于商业保险的经营范畴，以美国为代表，国家和政府只对弱势群体提供长期护理服务或费用补偿，其他国民依靠个人缴费获取商业护理保险。

发达国家的长期护理保险制度在解决各国老年照护问题上发挥了积极的作用，是老年人得到各项良好养老服务的重要资金来源，减轻了个人、家庭和政府的经济负担。德国护理保险资金由政府、个人、企业和医疗保险机构四方负担，其中政府承担1/3以上；日本的护理保险参保者所缴纳的保险费占保险费用的50%，各级政府负担50%。护理费用支出时，90%来自护理保险制度，10%则由享受服务者自付[25]。

三、发达国家养老服务支持政策经验借鉴

养老服务中能促型政府的构建是我国政府角色调整的方向，发达国家的养老服务支持政策对我国具有重要的借鉴意义。

（一）发挥政府在社会力量参与养老服务中的能促型作用

1.完善对民间组织的法律支持。英美日等国在居家养老服务模式中均构建了支持非营利组织参与居家养老的法律法规体系，为民间组织参与居家养老提供了充分的法律依据。我国应加快构建非政府组织参与居家养老的法律法规体系，将支持非政府组织参与居家养老服务的优惠、补贴政策和激励措施法制化，从而解除其参与居家养老服务的后顾之忧。

2.扩大对民间组织的资金支持。资金是非政府组织参与养老服务的瓶颈，政府对民间组织的财政支持显得尤其重要。政府对非营利组织给予的多途径资金支持包括：政府给予直接的财政拨款资助非政府组织各项养老活动开展；通过购买非政府组织服务等方式，间接促进其发展；为参与养老服务的民间组织提供信贷支持，通过加大信贷投入，放宽银行贷款条件，延长贷款期限，提升其融资能力。

3.制定税收和土地优惠政策，鼓励和支持社会力量参与养老服务。一是增加税收优惠幅度。给予提供养老服务的民间组织以相应的税收减免，对提供养老服务的非营利组织免征所得税、营业税和增值税，对为非营利组织提供捐款的单位和个人给予免交所得税或所得税优惠。二是对养老服务机构用地给予优先优惠。地方政府在制定土地利用总体规划和年度用地计划时，应提前预留和安排专门用来建立养老服务设施和活动场所的用地，通过无偿或低价划拨土地，免费或低价出租国有空置土地给养老服务机构，解决非营利组织的经费和活动场所；同时简化养老服务用地审批手续，优先为其办理土地使用证等政策支持其发展。

（二）建立家庭照顾的激励机制

国外的经验表明，政府制定的家庭养老服务政策对于发挥家庭养老的作用至关重要。与西方国家相比，我国老年政策主要针对需要照顾的老年人，并没有针对其家庭照顾者，政府和社会各界对家庭照料者的重视不够，相关政府和社会支持政策尚处于空白。应借鉴国外的政策经验，建立资助家庭养老的激励机制。

1.为家庭养老提供制度化保障。除对家庭照顾继续给予道德引导和道义支持之外，还应为家庭养老提供制度化保障，促成家庭养老从伦理范畴向法制范畴转变，以立法形式保障家庭照料者的权益和享有相关的优惠政策和优先服务。

2.为照料老人的子女提供直接的经济支持或其他经济优惠。对“行孝”行为给予奖励，以弥补因为照料老人而导致的损失，肯定其照料的价值。出台家庭继承法，规定侍奉父母的子女应比其他子女多继承50%的财产。对照顾老人的子女给予社会保险缴费认同。根据家庭成员照看老人时间的长短，减免缴纳一定月数的社会保险费用，对提供养老服务的家庭成员给予履行社会责任认同。借鉴发达国家经验，逐步建立对赡养年迈父母以及同年迈父母共同居住者的税收优惠政策。政府的这些支持政策，不仅会缓解家庭养老的负担，而且还可提高家庭养老的能力。

3.在社区内为照顾者提供相应的支持性服务。应把社区居家养老服务作为一个平台，对家庭照料者给予特殊的关注、照顾和扶持，把老年人及照料者共同作为居家养老的服务对象，为照料者提供技能培训、心理疏导、小组交流、替代性的喘息等服务。对于照顾老人负担沉重的照顾者，可实行弹性工作制，鼓励亲属带薪照护，并给予其带薪休假等方面的支持，规定家属在照护期间享受基本养老与失业等社会保险。

4.出台购房优惠政策。借鉴新加坡经验，对于与父母（包括岳父母）及祖父母共同居住的子女，实行购房优先与优惠政策。家庭照顾者在申请廉租住房和购买经济适用住房等保障性住房时享受优先权，并在银行贷款、房屋价格等方面享受一定的优惠。

（三）建立长期护理保险制度为养老服务提供必要的支持

我国应借鉴国际长期护理保险发展经验，结合自身的特点，建立适合国情的长期照料服务制度。首先，可以采取补缺型长期护理保险模式，护理对象以三无老人、五保户和支付能力弱的失能失智老人为主，政府提供长期护理服务或费用补偿。其次，建立类似于德国、日本的具有适度普惠性、互济性长期护理社会保险制度。以政府为责任主体，全体国民为对象，采用“半市场化”运作方式。在资金筹资方面，由政府、单位和个人三方共同承担护理保险费。在保险给付方面，设立专门的护理服务等级评估机构，实行接受护理服务的甄别和等级制度。建立质量监控机制，由医疗保险质量监控机构制定量化评估标准，定期对护理服务展开调查和评估，定期向公众公布抽查结果。最后，形成以家庭长期护理为基础、社区长期护理服务为核心、机构长期护理服务为补充的长期护理服务体系。

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