呼吸机面罩通气在紧急气管插管中的应用

2014-09-26代宇杨许莲李昌菊

中国医药科学 2014年17期

关键词：应用

代宇　杨许莲　李昌菊

[摘要] 目的比较呼吸机面罩通气和简易球囊面罩通气在重症医学科紧急气管插管中脉搏氧饱和度（SPO2）改善的效果。方法入住重症医学科需紧急气管插管的患者260例，在气道开放后，给氧去氮期间，随机分为观察组与对照组，每组130例，观察组使用呼吸机面罩通气，对照组使用简易球囊面罩通气，全麻快速诱导后给予经口气管插管，监测给氧去氮期间，SPO2开始上升所需时间、上升速度及达到目标SPO2值所需时间。结果两组患者APACHEII评分无明显差异，抢救成功率有待进一步研究。观察组SPO2开始上升时间早，上升速度快，达目标值所需时间短，明显优于对照组，同时由于氧浓度及潮气量准确、分钟通气量保证、吸呼比更符合患者病理生理状态，明显提高抢救效率。结论呼吸机面罩通气和简易球囊面罩通气用于紧急气管插管前给氧去氮期间，前者具有明显的优越性。

[关键词] 呼吸机面罩通气；紧急气管插管；给氧去氮；脉搏氧饱和度改善；应用

[中图分类号] R825.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-204-04

[Abstract] Objective To compare the improved results of ventilator mask ventilation and simple balloon mask ventilation in critical care medicine emergency intubation in pulse oxygen saturation （SPO2）. Methods 260 patients were admitted to critical care medicine and needed emergency intubation， After the airway open during oxygen to nitrogen，the patients were randomLy divided into the observation group and the control group， each group had 130 cases， the observation group was given ventilator mask ventilation， the control group was given simple balloon mask ventilation， After rapid induction of anesthesia，during oxygen to nitrogen，the two groups were given intubation and monitored the required time of SPO2 begins to rise，the rate of increase and the time required to reach the target SPO2 value. Results APACHEII score of the two groups had no significant difference，the success rate needed further study. In the observation group，SPO2 began to rise early， rising fast， the time needed to reach the target shorter than the control group，And because of the oxygen concentration and tidal volume were accurately，minute ventilation were assured， respiratory ratio was more in line with the pathophysiological state of the patient， the efficiency of the rescue was significantly improved. Conclusion Ventilator mask ventilation and simple balloon mask ventilation are used for oxygen to nitrogen before emergency intubation，the former has obvious advantages.

[Key words] Ventilator mask ventilation； Emergency intubation； Oxygen to nitrogen； Pulse oximetry to improve； Applications

在重症医学科中，为了挽救患者的生命，迅速稳定患者的基础生命体征，常常需尽快建立人工气道给予呼吸支持，进行机械通气。紧急气管插管，并应用机械通气，能有效地改善呼吸功能，减少呼吸肌做功与循环负担，从而减少机体耗氧；有利于缓解心、脑、肾等重要脏器氧的供需矛盾，减轻或避免进一步加剧脑水肿和脑组织的继发性损伤、心肌劳损和血液循环障碍，为治疗原发病创造一个较好的条件，为手术赢得时间[1]。在气管插管前，开放气道后，全麻诱导时，给氧去氮期间，给予患者快速、准确、可靠的辅助通气，对于迅速稳定患者病情、尽快纠正患者缺氧状态、快速达到满意的SPO2、提高即时抢救成功率、为患者的后续治疗争取时间十分重要。我科在2012年3月～2014年3月期间，入住重症医学科后需紧急气管插管的患者260例，随机分成观察组与对照组，分别给予呼吸机面罩通气、简易球囊面罩通气，当SPO2达目标值后给予气管插管，比较两组患者在给氧去氮期间SPO2开始上升所需时间，上升速度，以及达目标值所需时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

260例均为收入重症医学科并需紧急气管插管的患者，符合入住重症医学科的收治标准，有经口气管插管的适应证：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；患者突然呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气[2]。无气管插管绝对禁忌证。纳入标准：符合紧急气管插管指征，无气管插管绝对禁忌证，年龄≥18岁，初始SPO2≤80%。排除标准：孕妇患者，恶性肿瘤终末期患者，意外拔管患者，颈椎骨折患者，插管时间超过10min的患者，面罩通气困难的患者，严重换气功能障碍的患者。其中男169例，女91例，年龄18～87岁。患者年龄与入科后APACHEII评分、病种分布无明显统计学差异，具有可比性。病种分布见表1。

1.2 方法

260例患者随机分为观察组与对照组，各130例。两组患者的一般资料，气管插管前主要临床表现，气管插管后各种治疗措施，均无明显差异。所有患者入住重症医学科后，立即给予积极对症处理，参照2006年机械通气临床应用指南，并依照具体情况，迅速建立人工气道，进行机械通气。所有患者入住重症医学科后均常规动态监测心电图、血压（SBP、DBP、MBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、脉搏（PR）、呼吸频率（RR）。开放气道前清理上呼吸道。开放气道采用双手托颌法：施救者的食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开[3]，外伤患者注意保护颈椎，对于明确的或怀疑颈椎损伤患者应避免颈部活动，颈椎损伤患者禁止抬颈或头部后仰[4]。在开放气道后气管插管前给氧去氮期间：观察组使用呼吸机面罩通气，通气模式选用“同步间歇指令+压力支持”（SIMV+PSV），呼吸机参数设置：潮气量（VT）：8～12mL/kg；吸入氧浓度（FiO2）：100%；吸气时间（Ti）：0.8～1.2s；呼吸频率（RR）：12～15bpm；支持压力（PS）：12～15cm H2O。对照组使用简易球囊面罩通气，球囊附储气袋。参数设置：挤压球囊频率12～15bpm；气体流量：6～10L/min；挤压通气量：500～1000mL/次（挤压球囊1/3～2/3）；每次挤压时间：1s左右。当患者SPO2达到目标值即SPO2≥90%时，开始全麻快速诱导、经口气管插管。每次插管时间不应超过30～40s[5]。若一次操作不成功，应立即面罩通气，待SPO2达目标值后再次操作。确认气管导管插入无误并连接呼吸机机械通气后15min时止。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，入选患者或其家属知晓病情并已签署知情同意书。

1.3 观察指标

两组患者在开放气道进行辅助通气开始后，每5秒记录一次SPO2数值，记录每位患者SPO2开始上升所需时间，以及达到目标SPO2值所需时间。SPO2值较初始值升高3%提示开始上升，SPO2值≥90%提示达到目标值。患者抢救成功评价指标以符合转出ICU指征回普通病继续治疗的百分率作为参照。

1.4 统计学处理

统计处理采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，组间参数比较用独立样本t检验进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者SPO2开始上升所需时间与达目标值所需时间比较结果见表2。

3 讨论

氧气是维持人生命所必需的物质，但人体自身储备的氧极少，维系机体代谢所需的氧全靠呼吸系统不断地从外界摄取，借助循环和血液系统运往全身各个器官系统。因此，氧气从外界交换、转运进入组织细胞内的整个过程是一个多环节的复杂过程，其中任何一个环节出现问题均会导致缺氧，从而引起体内的代谢异常和生理紊乱，严重者可致重要脏器的组织损害和功能障碍，甚至细胞死亡，危及生命[6]。我们知道，机体的呼吸包括外呼吸、气体在血液中的运输、内呼吸。外呼吸包括肺通气及肺换气。肺通气即机体从外界摄入氧并排出二氧化碳，摄入氧以满足机体氧需则需要机体有正常的呼吸功能及适当供氧气源，正常的呼吸功能满足以下条件：呼吸中枢驱动正常即呼吸中枢发放冲动产生一定的呼吸频率并吸入或呼出一定的潮气量。实施肺通气需要开放气道。保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，通常排在抢救过程的第一位[7]。

肺换气为肺泡中的氧气进入血液，血液中的二氧化碳进入肺泡，以弥散完成。肺通气不足导致肺泡通气量不足会使肺泡气氧分压下降和肺泡气二氧化碳分压升高[8]。肺换气功能与弥散屏障和弥散时间等密切相关，肺弥散功能（DL）受弥散面积、弥散距离、以及肺泡与毛细血管血液的氧分压差的影响[9]。气体的弥散屏障主要为弥散膜（膜相弥散），包括肺泡上皮细胞及其基底膜、肺与毛细血管的间隔、毛细血管基底膜和内皮等[10]。肺弥散功能正常与否主要取决于下列因素：呼吸膜厚度、呼吸面积、血红蛋白量、通气血流比值、肺毛细血管血容量[9]。弥散时间即肺泡中的氧气与肺毛细血管中的血液接触时间，同时也表示肺毛细血管血液中的二氧化碳与肺泡的接触时间，弥散速度与弥散屏障两边的气体浓度差及弥散屏障的厚薄等密切相关。

血液携氧能力与血红蛋白浓度、血容量、心泵功能等密切相关。内呼吸即组织细胞从血液中摄取氧及将二氧化碳排入血液中，由血液运输到肺，再由肺将二氧化碳排出体外。改善肺通气为纠正危重症患者缺氧最重要的步骤，对于入住重症医学科需要紧急气管插管的患者，尽快改善肺通气是首先需要实施的救治措施。在紧急气管插管前，给氧去氮的目的是建立肺脏和机体组织的氧气储备，缓冲插管过程中无通气期的缺氧状态[11]。在给氧去氮期间，采用呼吸机面罩通气或简易球囊面罩通气，均为改善肺通气的重要救治措施，伴随肺通气的改善，肺换气功能相应改善，血液中氧含量相应增加，组织细胞氧供增加，组织细胞缺氧逐渐纠正。对于呼吸机面罩通气组的患者，呼吸机正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（VT）和分钟通气量（MV），即便对有气道阻力（Raw）增加和顺应性下降的患者，也能通过不同的方式和途径，克服Raw增加和顺应性下降引起的VT和MV下降，改善通气功能[12]。在给氧去氮期间使用呼吸机面罩通气，供氧浓度可达100%，潮气量确切可靠，吸气时间合理，分钟通气量保证，不仅可节约抢救人员，提高抢救效率，而且可通过观察呼吸机容积-时间波形明确气道开放是否满意。呼吸机面罩通气时患者每次吸入的氧浓度都是100%，随着通气次数的增加，患者肺泡内充满氧气，肺泡内的氧浓度亦可达到100%，与肺毛细血管内的氧浓度差绝对值增加，肺泡中的氧弥散到肺毛细血管血液的速度明显增加，同时，肺泡中基本上不含二氧化碳，与肺毛细血管中的二氧化碳浓度差绝对值增加，肺毛细血管中的二氧化碳弥散到肺泡的速度亦明显增加，在改善肺通气的同时，肺换气功能亦明显改善。肺换气功能改善，血液中的血氧含量相应增加，二氧化碳含量相应降低。伴随血液中氧含量的增加，二氧化碳含量的降低，血液与组织细胞中的氧浓度差绝对值增加，氧从血液中弥散到组织细胞中的速度增加，同时组织细胞与血液中的二氧化碳浓度差绝对值增加，二氧化碳从组织细胞弥散到血液的速度亦明显增加，组织细胞缺氧逐渐纠正，乏氧代谢逐渐降低，无氧糖酵解逐渐减少，有氧代谢逐渐增加，ATP生成相应增加，酸性代谢产物相应减少，组织细胞能量供应逐渐增加，细胞损伤逐渐改善，酸中毒逐渐纠正，器官功能逐渐改善。危重症患者缺氧初期表现为呼吸频率增加，心率增快，血压升高，伴随缺氧时间的延长及缺氧程度的加重，出现呼吸减弱，心率减慢，血压下降，最终出现呼吸心跳停止。因此，尽快纠正缺氧患者的缺氧状态在危重症抢救中至关重要。

本组研究排除了孕妇患者、恶性肿瘤终末期患者、意外拔管患者、颈椎骨折患者、插管时间超过10min的患者、面罩通气困难的患者、严重换气功能障碍的患者，对于研究中排除的患者，特别是插管时间超过10min的患者、面罩通气困难的患者、严重换气功能障碍的患者，呼吸机面罩通气虽然在预充氧时，SPO2开始上升时间延迟，SPO2上升速度减慢，达目标SPO2时间可能明显延长，但是与简易球囊面罩通气相比，这类患者受益可能更大。所以，与传统的简易球囊面罩通气组相比，呼吸机面罩通气组患者在开放气道后进行辅助通气期间，SPO2开始上升时间明显早于简易球囊面罩通气组，SPO2改善速度明显快于简易球囊面罩通气组，达到满意的SPO2值所需的时间明显短于简易球囊面罩通气组，具有明显统计学意义。同时呼吸机面罩通气组参与抢救的医护人员仅需2～3名即可（呼吸机可替代一人即减少一人挤压球囊），即至少仅需医护人员各一名就能完全满足紧急抢救需要，明显提高抢救效率，这在基层县级医院重症医学科，尤其是在人员配备紧张的情况下非常实用并且效果确切可靠。

近年来，重症医学专业得到快速的发展，特别是基层县级医院设立重症医学科越来越普遍。入住重症医学科需紧急建立人工气道的患者比例较高，抢救危重症患者，常常需要快速建立人工气道，气管插管术是急诊急救医师必备的抢救技术，在急危重症的抢救中占有很重要的比例[13]。对于危重症患者，迅速纠正患者的低灌注状态，改善患者氧供不足，纠正组织器官缺血缺氧，对于挽救患者生命是非常重要的，是抢救危重症患者的重中之重。在重症医学科，为了挽救患者的生命，为患者的后续治疗争取时间，常常需要紧急建立人工气道，进行机械通气，以迅速改善患者氧供不足，快速纠正组织器官缺氧状态，尤其是迅速纠正患者的大脑缺血缺氧状态，对于最终改善患者的预后极其重要。在紧急建立人工气道前，开放气道后，给氧去氮期间，采用呼吸机面罩通气，可减少抢救人员；给氧浓度可靠，可提供100%的纯氧；潮气量确切，吸气时间及吸呼比更符合患者病理生理状态，同时保证分钟通气量；给氧去氮时间明显减少，SPO2上升快速，氧合改善迅速可靠；迅速改善患者血压、心率；可明显提高抢救效率，改善患者即时抢救成功率。特别适合于在基层县级医院重症医学科内推广使用。

[参考文献]

[1] 李丽.气管插管在急救中的临床应用[J].中国保健营养（中旬刊），2012，2：390.

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