神经重复电刺激对重症肌无力眼肌型的诊断价值

王蓓　李六一　冯淑艳

[摘要] 目的 探讨神经重复电刺激检查在重症肌无力（MG）眼肌型患者的诊断价值。 方法 对46例临床拟诊的重症肌无力（MG）眼肌型患者进行神经重复电刺激检查，并对结果进行分析。 结果 共测试46例MG眼肌型患者，单上睑下垂者20例，双眼睑下垂者19 例，复视者有3例，吞咽困难者2例，咀嚼无力2例。共对204条神经进行神经电生理检测：MG眼肌型患者在疲劳试验前，单独刺激眼轮匝肌、三角肌和小指展肌RNS的阳性率分别为41.30%（19/46）、15.21%（7/46）、6.52%（3/46），3块肌肉综合统计低频刺激的阳性率为58.69%（27/46），高频刺激的阳性率为5%（6/46）。疲劳试验后眼轮匝肌、三角肌和小指展肌RNS阳性率分别为47.82%（22/46）、21.74%（10/46）、6.52%（3/46）。疲劳试验前后可见低频刺激阳性率均远高于高频刺激，且高频刺激阳性者在低频刺激时全部为阳性。疲劳试验后三角肌的RNS阳性率增加；面肌、小指展肌的RNS阳性率无明显变化；3块肌肉综合统计低频刺激下RNS阳性率增高。 结论 MG为神经—肌肉接头传递功能障碍的获得性免疫性疾病，神经重复电刺激检查对MG眼肌型的诊断、鉴别诊断及指导治疗有重要价值。

[关键词] 重复神经电刺激；重症肌无力眼肌型；低频

[中图分类号] R741.044 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-166-03

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic utility of repetitive nerve stimulation in ocular myasthenia gravis. Methods A total of 46 cases of clinically diagnosed with ocular myasthenia gravis were underwent RNS test， and the results were analyzed. Results In the 46 cases of ocular MG， 20 cases of single ptosis， double ptosis in 19 cases， diplopia in 3 cases； dysphagia in 2 cases and inability to chew in 2 cases. A total of 204 nerve underwent electrophysiological testing： Before ocular fatigue test， RNS positive rate was 41.30% （19/46）， 15.21% （7/46）， 6.52% （3/46）， respectively stimulating alone orbicularis muscle， deltoid and little finger abductor. Three muscles comprehensive statistics of low frequency stimulation positive rate was 58.69% （27/46）， the positive rate was 5% （6/46） of high frequency stimulation. Whileafter the fatigue test orbicularis muscle， deltoid and little finger abductor muscle RNS positive rate was 47.82% （22/46）， 21.74% （10/46 ）， 6.52% （3/46）. Visible low-frequency stimulation before and after fatigue testing positive rate is much higher than the high-frequency stimulation， and high-frequency stimulation positive stimulation at low frequencies are all positive. After fatigue test of the deltoid muscle RNS positive rate increased； Facial muscles， the little finger abductor muscle of RNS positive rate has no obvious change； 3 muscles comprehensive statistical RNS under low frequency stimulation increased positive rate. Conclusion MG is nerve-neuromuscular transmission dysfunction acquired autoimmune disease， repetitive nerve stimulation has significant value in diagnosis， differential diagnosis and guide treatment of ocular myasthenia gravis.

[Key words] Myasthenia gravis； Myasthenia of eye muscle； Low frequency

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经—肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。MG主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，眼肌型病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视[1]，主要累及神经肌肉接头处的突触后膜上的乙酰胆碱受体，MG的治疗方法主要的有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、胸腺切除术等方法。临床上应根据疾病的程度、范围以及患者的伴随疾病等多种因素，采用个体化的治疗方案。在OMG的治疗中，应用皮质类固醇和硫唑嘌呤为主的治疗手段，大多数OMG患者预后良好[2]。本研究对眼肌型重症肌无力（ocular myasthenia gravis，OMG）患者46例进行了神经重复电刺激检查（repetitive nerve stimulation，RNS），旨在探讨RNS对OMG的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年12月，在河南省人民医院经临床诊断为OMG并符合上述标准的患者46例，其中男26例，女20例；年龄16～67岁，其中16～58岁27例（58.7%），59～67岁19例（41.3%）；病程3～20个月；单上睑下垂患者20例（43.48%），双眼睑下垂者19例（41.30%），复视者有3例（0.65%）；吞咽困难者2例（0.43%）；咀嚼无力2例（0.43%）。

1.2 入选标准

由临床医生依据改良Ossermann分型[3]，重症肌无力可分为Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱa型（轻度全身型）、Ⅱb型（中度全身型）、Ⅲ型（急性重症型）、Ⅳ型（迟发重症型），Ⅴ型（肌萎缩型），筛选出MG I型（眼肌型）患者，临床症状为非对称性眼肌麻痹和上睑下垂、斜视和复视，症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律性晨轻暮重波动性变化，仅眼肌受累。根据典型病史，肌疲劳试验及药物试验，血清抗乙酰胆碱受体抗体（nAchR-Ab）检查等作出诊断。除外肌无力综合征、多发性肌炎、周围性面瘫及其他有再生的周围神经疾病。

1.3 神经电生理检查方法

患者取平卧位，肢体放松，皮肤温度保持在30～36℃，肌电诱发电位仪采用日本光电公司产肌电图诱发电位仪MEB-9202K，选择神经重复电刺激检查（RNS）刺激支配神经，刺激频率1～20Hz，波宽0.2ms，带通滤波2～10kHz。

刺激方法：肌肉放松状态下分别以低频（≤5Hz）和高频（≥10Hz）脉冲电流分别在乳突处、Erbs点处及腕部，对面、腋以及尺神经干进行超强刺激，每一频率刺激的持续时间至少达3s。少数患者在肌肉最大自主收缩1min至数分钟后给予超强刺激，两次刺激间隔时间不少于1min。204条神经中，29条（12.8%）仅作低频刺激，156条（76.0%）分别作高、低频刺激，15条（4.8%）肌肉激发后再行高、低频刺激。

刺激及记录部位：刺激位置为神经干，其中面神经92条，腋神经74条，尺神经30条，胫神经等神经共8条。用0.4cm×0.6cm银质表面电极作记录电极，作用电极分别置于眼轮匝肌、三角肌、以及胫前肌等肌肉的肌腹，参考电极置于肌腱处。接地电极放置于刺激电极与记录电极之间。

1.4 判断标准

神经电生理评价参照《临床肌电图学》中的RNS的异常标准[2，4]：结果判断时，测量第一波和第五波复合肌肉动作电位的峰值，计算其变化的百分数，衰减>15%为阳性，10%～14%为可疑阳性，<10%为阴性，测定结果以可重复出现为好。如无阳性改变之后被检肌肉做强直收缩，被检肌肉持续做最大对抗阻力运动共1min，后再重复上述测试。有少数临床疑为Eaton-Lambert综合征患者，若图形呈现递增趋势，则以第I波波幅与最高波波幅进行比较，公式同上，若波幅递增超过50%，则结果判为阳性。对需同时检查多条神经的患者，若其中一条结果为阳性，则可认为该患者RNS结果阳性。

2 结果

共测试46例OMG患者，单上睑下垂者20例，双眼睑下垂者19例，复视者有3例；吞咽困难者2例；咀嚼无力2例。共对204条神经进行神经电生理检测：OMG患者在疲劳试验前，单独刺激眼轮匝肌、三角肌和小指展肌RNS的阳性率分别为41.30%（19/46）、15.21%（7/46）、6.52%（3/46），3块肌肉综合统计低频刺激的阳性率为58.69%（27/46），高频刺激的阳性率为5%（6/46）。疲劳试验后眼轮匝肌、三角肌和小指展肌RNS阳性率分别为47.82%（22/46）、21.74%（10/46）、6.52%（3/46）。疲劳试验前后可见低频刺激阳性率均远高于高频刺激，且高频刺激阳性者在低频刺激时全部为阳性。疲劳试验后三角肌的RNS阳性率增加；面肌、小指展肌的RNS阳性率无明显变化；3块肌肉综合统计低频刺激下RNS阳性率增高。

3 讨论

OMG患者的主要症状为非对称性眼肌麻痹和上睑下垂，仅局限于眼外肌受累，症状多于下午或傍晚劳累之后加重，早晨和休息后可减轻，呈规律性晨轻暮重波动性变化，部分患者可能伴斜视和复视等症状。在临床中，MG患者首发症状以眼部症状最多，肢体无力症状次之。而MG临床上分型主要依赖临床症状、疲劳试验，新斯的明试验，医师对其结果的判断主要依据自身临床经验，可能导致准确率有所下降，特别是部分MGⅡa型患者发病时，多自诉眼肌症状为主，忽略或否认四肢肌力减退的症状，临床表现与MG眼肌型症状相似，容易造成临床误诊。

低频重复神经电刺激是临床上较为常用的客观的电生理学检查手段[5-7]，当针对MG患者行该检查，如果给予2-3HZ的重复刺激可见肌细胞释放的乙酰胆碱量子数目逐渐减少，导致最初较低的终板电位（EPP）波幅进一步减低。连续刺激时，肌纤维数逐渐增加，则EPP不足以使膜电位达到临界水平，这样就导致了复合肌肉动作电位波幅减低[8]，使用这项检查可有效的证实MG的诊断[9]。虽然电生理检查中，RNS阳性率较单纤维肌电图稍低，但其具有设备相对简单、操作容易、对患者损伤小等特点而在临床上广泛应用[10-11]。

明确受累肌群对判断MG的临床分型很关键，还可为选择治疗方案提供参考[12]。张丽香等[13]研究发现，针对MG患者而言，在同一临床类型中，三角肌的RNS检查阳性率远大于眼轮匝肌及小指展肌。而本组病例中选择的是临床上诊断为OMG患者，有部分患者通过RNS检查，被纠正为MGⅡa型，而且在RNS检查过程中刺激频率、部位及肌肉疲劳与否均对RNS结果有显著影响。所以为提高阳性检出率，可通过提高被检肢体的皮温，行疲劳试验或多选近端肌等手段。特别是在检查肌群的部位、数量上，应该系统地进行选择，方可发现潜在的受累肌群，修正眼肌型和全身型的判断。

综上所述，MG为神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性免疫性疾病，对怀疑OMG的患者系统地进行RNS检查，为简便、有效的筛查方法，并需结合其他检查结果，与MG全身型或其他疾病区别开来。选择该项检查对于对OMG的诊断、指导治疗有重要价值。

[参考文献]

[1] 贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008：360-365.

[2] 俞宁，谢炳均.眼肌型重症肌无力的治疗和预后[J].国际眼科纵览，2009，33（2）：135-138.

[3] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会.中国重症肌无力诊断和治疗专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（5）：368-372.

[4] 刘娜，张哲成，郑丽娜，等.腕管综合征患者尺神经功能的神经电生理评价[J].中华神经科杂志，2013，46（12）：836-839.

[5] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.肌张力障碍诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志， 2008，41（8）：570-573.

[6] 王琳，万新华.对《肌张力障碍诊断与治疗指南》的解读[J].中国现代神经疾病杂志，2009，9（3）：216-220.

[7] 陈玉萍，王卫，魏东宁.低频重复电刺激检查在重症肌无力诊断中的临床意义[J].中华医学杂志，2011，91（17）：1178-1180.

[8] 木村淳.神经肌肉疾病电诊断学原理与实践[M].第3版.天津：天津科技翻译出版公司，2008：205

[9] 殷剑，王翠娣，文诗广，等.辅助检查方法对新发病重症肌无力的诊断价值[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16（2）：94-96.

[10] 韦朝霞，莫绮娴，祁风，等.重复神经电刺激疲劳试验在全身型重症肌无力中的应用价值[J].中华神经医学杂志，2013，12（2）：191-193.

[11] 梁银杏，陈子怡，葛辉，等.神经电生理检查判断眼肌型重症肌无力的敏感度分析[J].中国临床神经科学，2010，18（4）：407-409.

[12] 刘培，李海峰，高翔，等.系统化临床检查对重症肌无力受累范围和分型判断的价值[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（4）：241-245.

[13] 张丽香，李晓峰，李吕力，等.重症肌无力患者重复电刺激、血清白介素-6、白介素-18水平与临床绝对评分的相关性[J].实用医学杂志，2010，26（14）：2561-2563.

（收稿日期：2014-04-21）