D－二聚体对老年转子间骨折内固定术后深静脉血栓形成的价值

郑 江，李开南，赵 平，汪学军，母建松

（成都大学附属医院骨科，成都610081）

随着人口老龄化的出现，老年转子间骨折的发生率明显升高，而手术治疗是目前主要的治疗方式。对于经受手术的老年患者，下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率及病死率高。患者常常无症状，以致命性肺动脉栓塞为首发症状，并且与血栓形成后综合征息息相关［1］。现在已经有较多的方式检测血栓形成，与其他方法相比，D－二聚体（D－D）检测相对容易实施，灵敏度高，特异性强。有研究表明，对于老年股骨转子间骨折内固定术后的患者，这些方法的敏感性和可靠性并没有得到证实［2］。本研究采用免疫比浊法测定D－D水平来评估其检测老年股骨转子间骨折内固定术后DVT形成的可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2013年1月本院手术治疗的老年转子间骨折患者413例，其中男197例，女216例，年龄65～101岁，平均（83±14）岁。所有患者均行开放切开复位内固定或微创闭合复位内固定术，没有既往血栓形成史以及基于Well评分的DVT形成高危因素。所有患者接受相同的预防性抗凝及止痛等治疗。

1.2 方法 所有患者分别于术前、术后第3、7、28天抽取静脉血，采用免疫比浊法测定血浆中D－D水平，并分别在术前及术后第3、7、28天采用彩色多普勒超声诊断仪对双下肢静脉进行探测。以血浆D－D水平大于500ng／mL为DVT阳性；以彩色多普勒检查的阳性结果作为DVT的诊断标准［3］。并且在术后1个月内对患者进行DVT形成的临床评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

基于彩超结果，413例患者有48例并发DVT。其中第7天发现39例，第28天发现9例，有临床症状患者13例。D－D检测阳性56例，其中11例为假阳性。D－D检测敏感度93.8%，特异度97.0%，准确度96.6%，阳性预测值80.4%，阴性预测值99.2%，χ2检验P＝0.057，D－D水平与彩超具有基本相同的检出率（表1）。彩超证实的DVT患者，术后第3天平均 D－D水平为（743±216）ng／mL，第7天为（2 319±563）ng／mL，第28天为（2 448±635）ng／mL，与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2种方法对DVT形成诊断结果的比较（n）

3 讨 论

D－D是纤维蛋白溶解释放的结果，因此，可以作为血管内血栓形成的标记物。当然，D－D的形成也可能与其他情况相关，诸如手术、较大的创伤、感染性关节炎、肿瘤、传染病等。目前已有诸多研究用于评估D－D检测在创伤后DVT形成中的作用，作为一种简便易行的检测深静脉血栓形成的指标已被广泛应用于临床。在骨科领域内，国内外一直用D－D检测来指导骨科术后DVT形成和肺栓塞PE的诊断、治疗和预后，具有极为重要的作用。

目前，所知有5种方法来测定D－D水平：ELISA、乳胶凝集试验、全血测定、免疫比浊法检测、免疫过滤分析。其中，免疫比浊法是一种快速且定量的方法。对于非创伤患者，所有这些方法都被证实是有效的，但据笔者所知，对于老年股骨转子间骨折内固定术后的患者，这些方法的敏感性和可靠性并没有得到证实。

老年转子间骨折的患者近年来逐渐增多，老年患者由于并发症多、血流动力学异常、术后卧床时间长等不利因素，骨折时血液黏稠度增高，凝血功能紊乱，患肢固定不能活动加重了静脉血流的淤滞，同时手术容易导致静脉血流缓慢或停滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，所以患者形成下肢DVT的危险较大［4］。由于50%以上的DVT患者没有下肢肿胀、小腿疼痛、压痛等可疑DVT的表现，导致早期诊断困难。同时，许多患者因骨折、手术、炎性反应、制动等引起肢体肿胀和疼痛，这些表现与DVT形成后静脉回流障碍所致下肢肿胀容易混淆［5］。对DVT的临床诊断，传统金标准是下肢静脉造影，但静脉造影是一种有创性的检查，且费用高昂，注射造影剂有一定的不良反应，所以不能普及［6］。近年来，彩色多普勒超声作为一种无创的检查方法成为诊断DVT的首选，它可以显示血栓的形态、管腔阻塞情况，了解血流状态及急慢性病变［7］。由于彩超检查具有较高的灵敏性、特异性，一旦发现，允许医生根据病情进行相应的治疗［8］。但是，彩超检查对人的依赖性较高，对超声工作者有较高的技术要求，而且，对于没有任何症状的患者，用彩超检查来排外DVT似乎并不可取［2］。因此，在实验中仅仅是用重复的彩超检查作为检测DVT的金标准以减少偏差。

既往研究表明，对于1名不具有DVT形成高危因素的患者，当D－D浓度小于500ng／mL时，其后期形成DVT的可能性不足1%［9－10］。因此，笔者将这个值作为区分正常与否的临界值。需要注意的是，D－D的正常水平并不是一成不变的，对于创伤重的患者，术后48h内D－D水平的升高可能是一种正常的表现［11］。Hanchand等［12］研究表明，术后即刻 D－D浓度可达1 800ng／mL，术后7d降至480ng／mL。因此，本实验增加了D－D检测的次数及时间跨度。

如何防止术后DVT的发生，仍是目前骨科急需解决的问题。患者骨折后D－D升高，一般3d基本消失［11］，而术后3、7 d内D－D（＞500μg／L）持续增高，则应高度怀疑DVT的发生。本研究评估了D－D在检测老年转子间骨折内固定骨折术后DVT形成中的准确性，D－D检测阳性56例，其中11例为假阳性。D－D检测敏感度93.8%，特异度97.0%，准确度96.6%，阳性预测值80.4%，阴性预测值99.2%，χ2检验P＝0.057，DD水平与彩超具有基本相同的检出率。彩超证实的DVT患者，术后第3天平均D－D水平为（743±216）ng／mL，第7天为（2 319±563）ng／mL，第28天为（2 448±635）ng／mL，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），表明可以通过测定术后血浆D－D水平来检测老年股骨转子间骨折内固定术后DVT的形成。

综上所述，采用免疫比浊法测定老年转子间骨折内固定骨折术后D－D水平是一种灵敏而可行的检测DVT形成的方法。这种方法准确性高，简单易用，对于术后具有可疑DVT临床表现的患者是一种理想的筛选方法。但D－D阴性并不能完全排除DVT形成，这需要结合临床情况密切观察。

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