不同血液净化方式对尿毒症性皮肤瘙痒患者疗效的观察

李瑜祯，曹 勇

（武警重庆市总队医院肾内科，重庆400061）

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是维持性血液透析患者最为常见且最难以忍受的并发症之一，其发生率为50%～90%［1］，随着透析时间的延长，症状会逐渐加重，严重影响患者的生存质量。为了提高尿毒症患者长期透析的疗效，改善其生活质量，作者采取不同的透析方式，观察其对皮肤瘙痒的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月至2013年1月在本院门诊和住院进行维持性血液透析患者90例，其中，男47例，女43例，年龄21～72岁，平均（56.3±14.2）岁，均符合尿毒症临床诊断标准，且接受规律性血液净化治疗3个月以上，每周行血液透析治疗2～3次。所有患者伴有不同程度的全身及局部皮肤瘙痒，接受抗组胺药、镇静药及外用止痒药等内科治疗效果不佳，排除皮肤科疾病及其他代谢性疾病所致的皮肤瘙痒，考虑尿毒症引起的皮肤瘙痒。排除标准：严重营养不良、心力衰竭、肺部疾病、肝脏疾病、肿瘤、感染性疾病及其他活动性病变。将上述患者分为3组，每组均为30例，血液透析（HD）为A组，HD联合血液透析滤过（HDF）为B组，HD＋HDF＋血液灌流（HP）为C组，3组年龄、性别、病程、原发病、皮肤瘙痒严重程度均相匹配。透析治疗前3组血清磷、血清甲状旁腺激素（PTH）、血清β2－微球蛋白（β2－MG）及皮肤瘙痒评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 A组患者每周接受HD治疗3次，每次4h。B组患者每周接受HD治疗2次，HDF治疗1次，每次均为4h。C组采用每周1次HD联合HP治疗，即灌流器串联在透析器之前，先进行HD联合HP治疗2h，灌流器吸附能力达饱和后，将灌流器取下继续HD治疗2h，每周HD联合HP串联治疗1次，此外再接受HD治疗1次，HDF治疗1次，每次4h。采用德国贝朗710500R型透析机及贝朗7105072型血滤机。血流速度为200～230mL／min，透析液流速为500mL／min，碳酸氢盐透析液。透析器为SurEFlux－150G（醋酸膜），灌流器选用珠海建凡医药生物材料有限公司生产的HA130型一次性使用树脂血液灌流器。

1.2.2 观察指标 记录3组患者的年龄、性别，并用常规方法检测患者透析前及治疗1、4、12周后血清磷、PTH、β2－MG及皮肤瘙痒疗效。皮肤瘙痒疗效判定：根据皮肤瘙痒严重程度、范围、频率及对睡眠的干扰情况进行评分。评分标准：（1）皮肤瘙痒程度：皮肤瘙痒，无需搔抓为1分；需搔抓，但无搔破为2分；搔抓不能缓解为3分；有搔破为4分；烦躁不安者为5分。（2）分布范围：单个部位为1分；多个部位为2分；全身瘙痒为3分。（3）发作频率：每短时间（每次小于10min）发作4次或每长时间（大于10min）发作1次为1分，最高5分。（4）夜间睡眠干扰，因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。上述前3项上、下午分别评分1次，取其和［2］。皮肤瘙痒疗效标准：（1）显效，治疗后皮肤瘙痒症状消失。（2）有效，治疗后皮肤瘙痒明显好转。（3）无效，治疗后皮肤瘙痒无改善。缓解率（%）＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。

1.3 统计学处理 采用SSPS17.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，多组间比较采用单因素方差分析检验，两组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后血清磷水平变化 治疗1周后，3组血清磷下降程度与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，C组和B组血清磷较透析治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；而A组血清磷无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，3组血清磷相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 各组治疗前后血清β2－MG水平变化 治疗1周后，C组血清β2－MG与透析治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；而B组和A组血清β2－MG与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，C组和B组血清β2－MG较治疗前明显下降（P＜0.05）；而A组血清β2－MG无明显改变（P＞0.05）。治疗12周后，3组血清β2－MG相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 各组治疗前后血清PTH水平变化 治疗1周后，C组血清PTH与透析治疗前比较明显下降（P＜0.05）；而B组和A组血清PTH与透析治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、12周后，C组和B组血清PTH较透析治疗前明显下降（P＜0.05）；而 A组血清PTH无明显改变（P＞0.05）。治疗12周后，3组血清PTH相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 3组血清磷水平比较（n＝±s，mmol／L）

表1 3组血清磷水平比较（n＝±s，mmol／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与本组治疗前比较；c：P＜0.05，与C组比较；d：P＜0.05，与B组比较。

周后A组 3.08±1.05 3.12±1.12 3.01±0.96 2.98±0.89组别 治疗前 治疗1周后 治疗4周后 治疗12 cd B组 2.94±1.13 2.78±1.03 2.08±0.91a1.95±0.84ac C组 2.90±1.19 2.81±0.97 2.05±0.81a1.13±0.59b

2.4 各组治疗前后皮肤瘙痒评分比较 治疗1周后，3组皮肤瘙痒评分治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，C组皮肤瘙痒评分与透析治疗前相比明显下降（P＜0.05）；而B组和A组皮肤瘙痒评分与透析治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，C组和B组皮肤瘙痒评分较前明显下降（P＜0.05），而 A组无明显改变（P＞0.05）；且3组皮肤瘙痒评分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 治疗12周后各组瘙痒症状疗效比较 治疗12周后，C组瘙痒缓解率为86.67%（26／30），B组瘙痒缓解率为43.33%（13／30），A组瘙痒缓解率为16.67%（5／30），3组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），C组疗效明显优于B组和A组。

表2 3组血清β2－MG水平比较（n＝30±s，mg／L）

表2 3组血清β2－MG水平比较（n＝30±s，mg／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与本组治疗前比较；c：P＜0.05，与C组比较；d：P＜0.05，与B组比较。

周后A组 24.56±7.36 25.37±7.51 23.93±8.39 23.09±8.11组别 治疗前 治疗1周后 治疗4周后 治疗12 cd B组 25.63±7.93 23.69±8.01 17.05±9.52a16.43±8.42ac C组 26.34±8.16 17.26±7.43a12.48±7.29b 6.71±5.38b

表3 3组血清PTH水平比较（n＝30±s，pmol／L）

表3 3组血清PTH水平比较（n＝30±s，pmol／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与本组治疗前比较；c：P＜0.05，与C组比较；d：P＜0.05，与B组比较。

周后A组 85.36±15.29 86.45±14.82 83.91±13.78 79.93±13.14组别 治疗前 治疗1周后 治疗4周后 治疗12 d B组 82.78±13.61 76.13±14.37 57.32±12.49a53.57±12.37ac C组 86.94±14，13 59.01±12.96a44.23±11.09b 21.37±9.64b

表4 3组皮肤瘙痒评分情况（n＝30，±s，分）

表4 3组皮肤瘙痒评分情况（n＝30，±s，分）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，与本组治疗前比较；c：P＜0.05，与C组比较；d：P＜0.05，与B组比较。

周后A组 27.83±5.36 28.01±5.29 26.57±5.04 25.93±4.83组别 治疗前 治疗1周后 治疗4周后 治疗12 cd B组 27.19±5.70 26.65±5.61 24.17±5.53 15.92±5.17ac C组 27.36±5.78 26.87±5.71 16.24±5.09a7.56±4.24b

3 讨 论

UP是终末期肾病（end－stage renal disease，ESRD）患者最为常见且最难以忍受的临床症状之一。UP主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，其中额部、项背部和前臂手掌是典型的发生部位，瘙痒呈阵发性发作，持续时间不等，可自行缓解［3］。随着透析时间及生存时期的延长，皮肤瘙痒的发生率逐渐升高［4］。但各种研究显示，UP的发病机制仍不十分明确，可能涉及的因素有：组胺、蛋白酶、IL－2、P物质、皮肤干燥、周围神经病变、高水平的Ca2＋、P3＋、Al3＋、Mg2＋及PTH，免疫因素，炎症等［5－6］，其中血清磷、PTH 及β2－MG 在 UP的致病因素中占有重要地位。本研究观察到，患者进行透析治疗前血清磷、PTH及β2－MG均明显升高，再次证明了这些因素共同参与了UP的发病机理。

国内外报道显示，UP的治疗方法众多，包括西医治疗［7］、中医治疗［3］、中西医结合及手术治疗［8］等，但总的来说治疗效果差，瘙痒症状缓解不明显。常规的HD仅能清除小分子毒素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，对中大分子毒素清除效果不明显［9］。目前，对中大分子物质的清除有效的血液净化方式有血液滤过（hemofiltration，HF）、HDF、HP及组合型人工肾等。本研究中，采用以HD＋HDF＋HP的组合型血液净化方式，能更有效的清除尿毒症相关的小分子毒素，尤其是引起皮肤瘙痒的中、大分子毒素，如血清PTH及血清β2－MG等。研究结果显示，与本组透析治疗前相比较，C组透析治疗4、12周后血清磷、PTH及β2－MG均较透析治疗前明显下降，皮肤瘙痒评分亦显著降低，且以治疗12周后为佳。B组虽然治疗4、12周后血清磷、PTH及β2－MG均较透析治疗前有明显下降，且治疗12周后皮肤瘙痒评分较透析治疗前亦下降；但与C组相比较效果较差，差异有统计学意义（P＜0.05）；而A组，治疗4、12周后，血清磷、PTH、β2－MG 及瘙痒评分均无变化（P＞0.05）。治疗12周后，3组皮肤瘙痒缓解率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），显示HD＋HDF＋HP能有效地清除尿毒症患者血清PTH、β2－MG等中、大分子毒素，明显缓解皮肤瘙痒症状，其治疗效果好、优于HD＋HDF，而单纯HD清除中分子毒素能力差，不能缓解皮肤瘙痒症状。组合型血液净化清除中、大分子毒素的原理涉及对溶质的弥散、对流及物理吸附等，故能有效清除尿毒症毒素［10］。

综上所述，HD＋HDF＋HP组合型血液净化通过清除维持性血液透析患者血清PTH、β2－MG等中、大分子毒素，改善皮肤瘙痒症状，是治疗UP的有效措施，其效果优于HD＋HDF及单纯HD。但参与UP发病机制的因素众多，本研究所涉及研究指标尚不全面，且研究样本量较小、研究时间不长，故有一定局限性，需进一步的临床及基础研究予以证实。

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