输尿管镜气压弹道碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的对比研究

程洪林，郭 闯，李旭明，程宗勇，李 锋，张 力，李元仲

（重庆市长寿区人民医院泌尿外科 401220）

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病之一。传统方法是采用输尿管切开取石术，配合体外震波碎石术，具有诸多缺陷。对于输尿管上段嵌顿结石合并感染，目前有微创经皮肾镜取石术（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）以及经尿道输尿管镜经气压弹道碎石取石术（trans－ureteroscope lithotripsy，URL）两种常用的治疗方法，每种方式各有优缺点［1］。本院于2007年7月至2011年7月收治的输尿管上段嵌顿结石合并肾内感染的共126例，分别采用URL和MPCNL两种微创手术方法进行治疗，比较分析其有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的输尿管上段嵌顿结石合并感染的126例，根据对手术的选择分为MPCNL组和URL组。MPCNL组68例，男35例，女33例；年龄45～73岁，平均55.68岁；结石直径1.2～2.8cm；左侧38例，右侧30例；31例曾行体外震波碎石治疗1～5次。URL组共有58例，男32例，女26例；年龄43～70岁，平均53.17岁；结石直径1.1～2.7cm；左侧32例，右侧26例；27例曾行体外震波碎石治疗1～4次。所选患者同时满足以下标准的确定为输尿管上段嵌顿结石合并感染的病例：（1）输尿管结石位于第4腰椎以上，输尿管结石最大直径大于或等于1.5cm；（2）静脉肾盂造影结果显示造影剂不能通过输尿管结石所在部位，延迟平片（2h后）中造影剂亦不能通过；（3）输尿管上段结石原位停留时间至少超过3个月；（4）发热寒战，排除呼吸系统等疾病感染；（5）有多次脓尿病史；（6）多次尿液检查提示尿路感染；（7）尿培养或肾积水穿刺引流液培养阳性。所选患者术前均行腹部平片，静脉肾盂造影，泌尿系B超以及泌尿系CT以及肾功能等检查。所选患者均有手术指征，无明显手术禁忌。术前常规抗感染治疗。对于明显肾积脓患者先行Ⅰ期肾穿刺造瘘引流，抗感染治疗，待感染控制后行Ⅱ期碎石术。两组所选患者性别、年龄、结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组 采取全身麻醉，取截石位，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至输尿管上段，留置导尿。再取俯卧位，腹部垫一小枕，充分暴露手术区域。穿刺点选择在第11肋间或第12肋缘下，与肩胛线至腋后线间的区域。B超引导下，14G肾穿刺针通过肾脏后外侧经肾实质进入集合系统，取出针芯，见有尿液溢出，表明穿刺成功。斑马导丝经针鞘引入肾集合系统。筋膜扩张管沿斑马导丝将穿刺通道从8F扩张至18F，顺利置入18FPeel－away鞘，退出扩张管，留置工作鞘，沿鞘进入Wolf F8／9.8输尿管镜，在电视监视系统配合下，进入肾集合系统，找到输尿管上段结石，用气压弹道碎石，将碎石冲洗或钳夹排出，术毕留置16F肾造瘘管。术后2～3d复查腹部平片，留置16F肾造瘘管4～5d，留置5F输尿管双J管2～4周。

1.2.2 URL组 连续硬膜外麻醉，取截石位，在输尿管导管引导下用Wolf F8／9.8输尿管硬镜插入患侧输尿管，到达输尿管上段，找到结石后，气压弹道击碎结石，较大结石碎块用取石钳夹出。置入5F双J管。术后2～3d复查腹部平片，对返流入肾脏的较大结石，行体外震波碎石治疗，术后2～4周拔除输尿管双J管。

1.2.3 疗效评估 记录两组的手术时间，碎石成功率，术后结石清除率，术后辅助治疗情况，术后血红蛋白水平改变情况，术后感染情况，以及平均住院时间。两组均在术后3d内复查腹部平片或者泌尿系B超，结石碎至长径小于等于0.3cm为临床治疗成功，长径大于0.3cm的残余结石术后结合体外震波碎石行辅助治疗。术后1个月再次复查腹部平片或者泌尿系B超了解结石清除情况，并拔出输尿管双J管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以表示，采用两独立样本的t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组碎石成功率、术后结石清除率、术后辅助治疗的比较

URL组手术成功48例，10例患者因输尿管结石进入肾盂肾盏无法碎石，单纯放置输尿管双J管引流，术后行体外震波碎石辅助治疗。MPCNL组术后有1例因肾脏残余结石较大而行体外震波碎石辅助治疗。比较两组碎石成功率、术后结石清除率、术后辅助治疗，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组碎石成功率、术后结石清除率以及术后辅助治疗的比较［n（%）］

2.2 两组手术时间，住院时间以及术后并发症的比较 比较两组手术时间、住院时间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。比较两组术后高热（体温大于39.0℃）以及术后血培养阳性率，差异无统计学意义（P＞0.05）。URL组以及MPCNL组术后均有1例出现持续性出血。URL组出血患者拔出双J管以及止血治疗后治愈。MPCNL组出血患者行超选择性肾动脉栓塞治疗后治愈，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术后并发症以及住院天数比较

3 讨 论

输尿管上段结石及其造成的梗阻对患者造成严重的肾功能损害，其发病率逐年升高［2］。目前输尿管上段结石常用的治疗方法有体外震波碎石治疗，URL以及 MPCNL等［3］。但是对于输尿管上段嵌顿结石，因结石与输尿管黏膜紧密接触，用体外震波碎石治疗，碎石成功率仅为35.00%［4］。URL利用人体自然腔道进行微创操作，具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点。特别是近年来钬激光以及阻止结石上移的辅助设备的应用，URL治疗输尿管上段结石取得了更好的效果。Khairy－Salem等［5］研究认为输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石的成功率可达98.60%。也有研究认为，URL治疗输尿管中下段结石的成功率可达100.00%［6］，但是URL容易使输尿管上段结石反流至肾脏内致碎石失败，或者结石下方可能存在输尿管狭窄、扭曲等情况，输尿管镜无法到达结石部位而不能碎石。研究表明，对输尿管上段嵌顿结石，直径大于1.5cm的，伴有中重度积水的，或者体外震波碎石治疗失败的，或者URL手术困难的，采用MPCNL治疗有很好的疗效［7］。本研究结果显示，MPCNL组碎石成功率（100.00%）较URL组的碎石成功率（82.76%）高；术后1周以及1个月结石清除率，MPCNL治疗组分别为98.53%、100.00%，明显高于URL组的62.07%以及81.03%；URL组术后辅助体外震波碎石术治疗率为37.93%，高于MPCNL组的1.47%。但是MPCNL组的手术时间和住院时间相对于URL组较长。

感染性尿路结石约占上尿路复杂性肾结石的15.00%，近年来其发病率有逐年升高的趋势［8］。感染性尿路结石具有复杂的病理生理特点，手术并发症发生率高，采用开放手术治疗创伤大、风险大，相比之下，微创手术治疗损伤小，且可以根据病情采取Ⅰ期碎石或者Ⅰ期肾穿刺造瘘引流，Ⅱ期碎石的方法进行治疗，大大降低了手术风险［9］。研究表明，MPCNL治疗上尿路结石，其术后出血、发热、感染等并发症的发生率为5.00%～14.00%［10］，其术后继发性出血和感染性休克等并发症，如不及时治疗会导致生命危险。MPCNL术后感染发热与术前存在的尿路感染、手术操作时间以及术中灌注液的压力等因素紧密相关［11］。本研究中，MPCNL组术后有发热感染病例，但均未造成严重危害。对于控制感染，本研究的体会是：术前给予抗菌药物积极抗感染治疗，行血尿培养检查或者肾穿刺造瘘液培养检查，根据培养结果以及药敏实验结果选择敏感抗菌药物针对性抗感染治疗；手术中，尽量缩短手术时间，减小灌注液压力，以减少感染的发生；术后积极抗感染治疗。

出血是MPCNL术后最常见、最严重的并发症［12］。超选择性肾动脉栓塞治疗已广泛用于治疗MPCNL术后大出血。该方法不仅可以明确出血部位，还能够准确地对出血部位进行栓塞治疗，达到立即止血的目的，从而能够最大限度保留肾脏组织功能［13－15］。在本研究中，采用超选择性肾动脉栓塞技术对MPCNL组术后出血患者进行栓塞治疗，效果满意。

综上所述，MPCNL治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染，能够提高结石清除率，且无严重并发症，具有显著的临床应用价值。

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