抗DNA酶B对小儿链球菌感染相关疾病的价值

2014-09-25蒋曼华学明

中国当代医药 2014年23期

蒋曼　华学明

[摘要] 目的探讨抗DNA酶B对小儿链球菌感染相关疾病的价值。方法收集本院2012年1月～2013年10月诊断为链球菌感染的患儿114例，将其分为急性风湿热组、急性咽炎和扁桃体炎组、急性肾小球肾炎组、风湿性心脏病组，同时选取健康儿童30例为对照组。用微量中和法检测抗DNA酶B，特定蛋白仪免疫散射比浊法检测抗链球菌溶血素O（ASO），并同时检测咽拭子培养、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血常规，分别测定各组的阳性率并进行比较。结果急性风湿热组、急性咽炎和扁桃体炎组、急性肾小球肾炎组抗DNA酶B阳性率分别为70.8%、33.3%、83.3%，高于ASO阳性率54.2%、23.3%、60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；两者联合检测阳性率分别为91.7%、53.3%、93.3%，均高于ASO单独检测阳性率，差异有统计学意义（P<0.05）。风湿性心脏病活动期抗DNA酶B阳性率为87.5%，明显高于非活动期抗DNA酶B阳性率21.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论抗DNA酶B及ASO检测对于小儿链球菌感染病程的不同时期有不同意义，联合检测能明显提高检出阳性率，抗DNA酶B对判断链球菌感染相关疾病活动有一定意义。

[关键词] 抗DNA酶B；抗链球菌溶血素O；链球菌感染；风湿热；急性肾小球肾炎

[中图分类号] R725.04 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0118-03

[Abstract] Objective To investigate the value of anti-DNA enzyme B on related diseases in children with Streptococcus infection. Methods 114 cases of patients with Streptococcus infection in our hospital from January 2012 to October 2013 were collected，and were divided into acute rheumatic fever group，acute pharyngitis and tonsillitis group，acute glomerulonephritis group，rheumatic heart disease group，at the same time，30 cases of healthy children were selected as control group.Anti-DNA enzyme B was detected by micro-neutralization method，Anti-streptolysin O （ASO） was detected by specific protein analyzer immune nephelometry，and pharyngeal swab culture，C-reactive protein （CRP），erythrocyte sedimentation tate （ESR），blood routine were detected，at last the positive rate of each group were compared. Results Acute rheumatic fever group，acute pharyngitis and tonsillitis group，acute glomerulonephritis group of anti-DNA enzyme B positive rate was 70.8%，33.3%，83.3% respectively，higher than 54.2%，23.3%，60.0% of ASO positive rate，the difference was significant （P<0.05）；the positive rate of combined detection was 91.7%，53.3%，93.3%，higher than the positive rate of ASO detection alone，the difference was significant （P<0.05）.Active rheumatic heart disease of anti-DNA enzyme B positive detection rate was 87.5%，higher than 21.4% of unactive rheumatic heart disease，the difference was significant （P<0.05）. Conclusion The detection of anti-DNA enzyme B and ASO have different meanings for different stages of children with Streptococcus infection，joint detection of two methods can improve the positive rate，anti-DNA enzyme B has certain significance to the activities related to judge the Streptococcus infection disease.

[Key words] Anti-DNA enzyme B；Anti-streptolysin O；Streptococcus infection；Rheumatic fever；Acute glomerulonephritisendprint

20世纪20年代Lancefcild将β溶血性链球菌根据抗原结构不同分为20个组，其中A族β溶血性链球菌致病力强，也最常见，A族链球菌（GAS）又叫化脓性链球菌，是儿童细菌性感染的重要病原菌之一，可产生多种外毒素和侵袭性酶，常导致上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染，偶可引起肺炎、败血症及迁徙性病灶，链球菌感染后通过变态反应引起风湿热和链球菌感染后肾小球肾炎。GAS每年引起全球约6亿例咽喉炎，1亿例皮肤感染[1]。部分患儿感染侵袭性GAS，严重者可导致中毒性休克综合征（TSS），且病死率高，常达20%～30%，易与葡萄球菌感染所致TSS相混淆，故检测GAS感染具有重要的临床意义。抗链球菌溶血素O（ASO）和抗DNA酶B是A族溶血性链球菌产生的一种胞外产物感染链球菌后产生的抗体。检查血清中的相应抗体，有利于GAS感染的诊断。我国现在检测GAS感染的血清学方法常为ASO，常采用微量特定蛋白仪散底法，该法不仅灵敏度低，而且漏检率高。抗DNA酶是针对细胞外不同抗原DNA酶B产生的抗体，对于检测GAS是近年来较为推广的一种方法，常采用微量中和法。本研究对链球菌感染患儿，通过检测ASO和抗DNA酶B，比较两者单独及联合检测阳性率的区别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2012年1月～2013年10月诊断为链球菌感染的患儿114例，其中男性86例，女性58例，年龄1～14岁，将其分为4组：急性风湿热组24例，均符合Jones诊断标准[2]；急性咽炎、扁桃体炎组30例，均符合GAS咽炎、扁桃体炎诊断标准[3]；急性肾小球肾炎组30例，均符合急性肾小球肾炎诊断标准[4]；风湿性心脏病组30例，活动期16例，非活动期14例。同时选取无以上疾病的健康儿童30例为对照组。5组研究对象的性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

ASO采用西门子特种蛋白分析仪BNⅡ，采用免疫散射比浊法测定，按标准操作规程操作，正常值<223 U/ml。检测抗DNA酶B采用微量中和法，试剂由广东省心血管病研究所风湿热链球菌实验室提供，首先灭活血清，然后取3个系列倍比稀释血清，加入DNA酶B抗原，温育15 min，让抗原抗体充分反应，然后加甲基绿-DNA底物，温箱内放置24 h，视底物颜色消退情况确定抗DNA酶B抗体的滴度。阳性值采用美国心脏病学会推荐的标准，成人≥120 U/ml，儿童≥240 U/ml，2～6岁≥60 U/ml，7～18岁≥240 U/ml，或间隔2次测定有2个滴度的抗体升高。同时进行咽拭子培养、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血常规测定。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组抗DNA酶B与ASO检测阳性率的比较

对照组抗DNA酶B与ASO检测均为阴性，急性风湿热组，急性咽炎、扁桃体炎组，急性肾小球肾炎组，风湿性心脏病活动期组，风湿性心脏病非活动期组抗DNA酶B及联合检测阳性率均高于ASO检测阳性率，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 咽拭子培养结果

急性风湿热组咽拭子培养阳性率为0，急性咽炎、扁桃体炎组咽拭子培养阳性率为3.33%（1/30），急性肾小球肾炎组咽拭子培养阳性率为26.7%（8/30），风湿性心脏病组咽拭子培养阳性率为0。

本组114例链球菌感染患儿CRP为（33.0±15.5） g/L，ESR为（18.0±7.8） mm/h，白细胞计数为（10.80±6.12）×109/L，中性粒细胞计数为（6.30±4.05）×109/L，CRP相对升高明显，通过结合其他检测指标为药敏培养等找清病原菌指明了基本方向，对照组炎症指标基本正常。

3 讨论

由于咽拭子培养阳性率极低，使咽拭子培养失去临床指导价值。脱氧核糖核酸B是GAS细胞外产物之一，具有较强的抗原性，多数GAS具有DNA酶B，当机体感染GAS后，产生大量的抗DNA酶B抗体，才引起抗DNA酶B的升高，而链球菌A、C、G族均可引起ASO升高，如被检查的血清标本被细菌污染、溶血、高脂蛋白、肝炎和肾病综合征时，均可发生非特异性ASO增高，特异性不够高，故抗DNA酶B作为新的链球菌抗体测定办法，具有更好的特异性，且有较高的敏感性，还有良好的稳定性和重复性，不受血脂、污染等因素的影响，不存在假阳性问题[5]。目前检测的抗链球菌抗体中抗DNA酶B维持阳性时间最长。ASO和抗DNA酶B有不同的抗体动力学，在感染GAS后2周左右出现ASO，其高峰在第3～5周，其抗体高滴度持续时间较短，2个月后常常已经检测不出，此时多数已恢复正常。在GAS感染后4～6周抗DNA酶B抗体反应出现高峰，比ASO出现时间要晚，其抗体高滴度持续时间长，达3～6个月甚至以上，比ASO明显更长。因此，ASO联合抗DNA酶B检测可提高阳性率，两者有很好的互补作用。本研究中ASO和抗DNA酶B联合检测急性风湿热组、急性咽炎和扁桃体炎组、急性肾小球肾炎组阳性率分别为91.7%、53.3%、93.3%，符合联合检测阳性率高于其单独检测阳性率这一论点。Ferrieri等[6]认为，如能选一项抗链球菌抗体测定，应首选抗DNA酶B，但是人体感染链球菌后，不可能针对某一种链球菌抗原产生100%的抗体反应，采用测定某一种单一抗体，漏诊率高，故建议同时测定两种或多种的链球菌抗体以提高阳性率。

急性链球菌感染后肾小球肾炎是儿童时期常见的肾脏疾病之一，在发展中及经济欠发达的国家发病率高，是由A族β溶血性链球菌感染引起的一种免疫复合物肾小球肾炎，主要表现为水肿、尿少、血尿、蛋白尿和高血压等肾炎综合征临床表现[7]。急性链球菌肾炎通常是由前驱链球菌感染后起病，呼吸道感染引起者无症状间歇期为6～14 d，皮肤感染引起者为14～28 d。有研究表明急性肾炎发病咽拭子培养出A族β溶血性链球菌的阳性率仅为30%，本研究急性肾小球肾炎组阳性率仅为26.7%，ASO检测阳性率达50%～80%，本研究急性肾小球肾炎组阳性率为60.0%，早期接受有效抗生素青霉素治疗阳性率更低，临床轻型及亚临床型较多，容易出现漏诊，故ASO联合抗DNA酶B检测链球菌可提高阳性检出率。endprint

诊断为风湿热必须要有A族溶血性链球菌感染的血清学检测作为确切证据。1992年修订的风湿热诊断Jones标准，强调A族溶血性链球菌感染证据作为诊断风湿热的必要条件，并单独列为一项，否则风湿热的诊断不能成立，且推荐DNA酶B作为除ASO以外的最佳选择[8]。由于现在风湿热患儿就诊时，多数已应用青霉素治疗，有研究表明，全部GAS均对青霉素具有良好的敏感性[9]，故临床表现多为轻型或不典型，链球菌感染的依据对诊断非常重要，且风湿热一般在GAS感染3周后起病，咽拭子几乎培养不出链球菌[10]，其ASO高峰期常已过，且现有研究表明风湿热患儿ASO阳性率仅占50%左右，检测阳性率不高，给诊断造成巨大困难。但抗DNA酶B抗体高滴度持续时间长，联合ASO检测，阳性率明显增高。另外部分儿童隐匿性风湿性心脏病就诊时病史时间长，舞蹈病患儿通常发生在链球菌感染2～6个月后，ASO滴度已降至正常，诊断非常困难，但抗DNA酶B抗体持续时间长，检测阳性率高，尽管链球菌感染不是上述两类疾病诊断的直接指标，但抗DNA酶B抗体能比较有效而又特异地监测人体受A族乙型溶血性链球菌感染的情况，该检测对临床上判断风湿性心脏病的病情，指导治疗都不失为一个很好的指标。链球菌初次感染后，风湿热发病率为1‰，易致复发，每次复发加重心脏损害，故早期诊断、预防和控制A族β溶血性链球菌成为重点，防止病情进展造成心脏发生不可恢复的改变。风湿性心脏病活动期组患儿抗DNA酶B检出的阳性率明显高于非活动期组患儿，提示活动期组A族溶血性链球菌感染率更高，是否提示抗DNA酶B检出的阳性率可以作为风湿性心脏病伴活动的一个指标，既往也有研究同意此观点。

Mulla等[11]的研究显示儿童侵袭性GAS（IGAS）的死亡主要原因为STSS，由于其起病隐匿，病情进展快，易误诊、误治，预后较差。在过去的30年，儿童IGAS发病率明显增加，且感染类型也与成人明显不同[12]。由于发病率上升及较高的死亡率，需重视儿童IGAS感染。且只有通过细菌学检测，否则易与金黄色葡萄球菌所致的TSS区分。

在其他结缔组织疾病中，与链球菌感染也有密切关系。有文献报道，系统性红斑狼疮患者中，GAS感染发生率高于正常人，系统性红斑狼疮病情活动组血清中抗DNA酶B抗体的阳性率显著高于非活动组，提示GAS感染与系统性红斑狼疮的病情活动可能有一定关联性，GAS有可能是系统性红斑狼疮发病素质的人发病和病情活动的诱因之一。加用针对GAS治疗可能对缓解病情有一定帮助。合并肾损害时需要排除GAS感染，GAS感染与系统性红斑狼疮病情活动有一定关系[13]。血清阴性脊柱关节病患者中链球菌感染发生率高，周围关节痛在抗DNA酶B阳性和阴性患者中有显著差异，表明血清阴性脊柱关节病患者合并GAS感染时周围关节痛发生增多，部分关节痛可能系GAS引起。是否是血清阴性脊柱关节病的发病和复发的重要原因值得深入探讨。血清抗DNA酶B 测定是了解血清阴性脊柱关节病是否合并GAS感染较好的方法，对于鉴别血清阴性脊柱关节病合并GAS感染与单纯血清阴性脊柱关节病病情活动有一定参考价值[14]。

在流行病学研究中，根据ASO确定的GAS感染率，其季节性分布却无明显差异，而抗DNA酶B水平呈秋、冬、春季高，夏季低的季节性变化，与风湿热的发病率的季节性分布规律一致；DNA酶B水平高的地区，其风湿热/风湿性心脏病发病率高，可作为该地区风湿热/风湿性心脏病流行水平的初步估测和进一步研究的参考[15]。

由于链球菌感染所致疾病临床表现多样，涉及科室众多，若病因不明，容易造成误诊漏诊，若治疗不规范或不及时，常使病情拖延或间断性反复发作，所以提高链球菌感染的检出率，降低误诊误治率很重要。链球菌细胞壁外层的M蛋白是具有很强免疫原性的GAS表面蛋白，但由于其血清型众多及与人体心瓣膜、肾脏的基底膜等具有共同抗原而在制备GAS疫苗及治疗性抗体方面受限[16]。目前尚无安全有效的疫苗应用于临床，有效足量抗菌药物的应用是治疗IGAS感染的关键，而对于皮肤软组织感染联合外科手术是重要的治疗手段[17]。故诊断链球菌是重要的依据。由于ASO与抗DNA酶B的抗体动力学不同，对于急性链球菌感染及疾病早期，3～5周内，ASO处于高滴度，阳性率高，此时首选ASO进行检测。而DNA酶B抗体高滴度持续时间长，对于慢性感染及感染后引起的自身免疫性疾病，应首选抗DNA酶B作为检测方法。对于轻型或不典型患儿，建议ASO和抗DNA酶B两种方法联合检测，只要单一检测阳性即可诊断链球菌感染，提高了链球菌感染的诊断阳性率。本研究证实ASO和抗DNA酶B两者联合检测在链球菌感染患儿中的阳性率超过任何单一抗体检测的阳性率，提示ASO和抗DNA酶B联合检测可提高小儿链球菌感染的检出阳性率[18-19]，两者有重要的互补作用[20]，并且具有平行、独立的诊断作用[15]。研究表明抗DNA酶B抗体对于风湿性心脏病及系统性红斑狼疮活动、血清阴性脊柱关节病患儿判断疾病活动有一定意义，值得进一步研究和探讨，并可作为该地区风湿热/风湿性心脏病流行水平的初步估测和进一步研究的参考。

综上所述，抗DNA酶B对链球菌感染相关性疾病有重要的意义，值得推广。

[参考文献]

[1] Mishalian I，Ordan M，Peled A，et al.Recruited macrophages control dissemination of group A Streptococcus from infected soft tissues[J].J Immunol，201l，187（11）：6022-6031.

[2] America Heart Association Writing Group.Jones Criteria（revised） for guidance in the diagnosis of rheumatic fever [J].Circulation，1984，69（1）：204-208.endprint

[3] Krause RM.Streptococcus diseases[M]//Wyngaarden JB，Smith LH，Benetl JC，et al.Cecil textbook of medicine.Philadelphia：Saunders，1992：1625-1630.

[4] Couser WG.Glomerular disorders[M]//Wyngaarden JB，Smith LH，Benett JC，et al.Cecil textbook of medicine.Philadelphia：Saunders，1992：551-568.

[5] 董太明，黄震东，吴红穗，等.抗DNA酶B对小儿A组溶血性链球菌感染的诊断价值[J].中华儿科杂志，1998， 36（3）：168.

[6] Ferrieri P.Streptococcus[M]//Milgrom F，Abeyouris CJ，Kano K，et al.Principles of immunological diagnosis in medicine.Philadelphia：Lea，1981：54-60.

[7] Madaio MP，Hamnon JT.Current concepts.The diagnosis of acute glomerulonephritis[J].N Engl J Med，1983，309（21）：1299-1302.

[8] America Heart Association Writing Group.Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever：Jones Criteria， updated 1992[J].Circulation，1993，87（6）：302.

[9] 彭晓旻，杨鹏，刘爽，等.2012年北京市儿童来源A组链球菌耐药性及大环内酯类抗生素耐药基因特征[J].中华预防医学杂志，2013，47（11）：1040-1043.

[10] 刘述华.细菌性感染的临床意义[J].中国健康文摘，2013， 10（21）：29-30.

[11] Mulla ZD.Clinical and epidemiologic features of invasive group A streptococcal infections in children[J].Pediatr Int，2007，49（3）：355-358.

[12] Filleron A，Jeziorski E，Miehon AL，et al.Current insights in invasive group A streptococcal infections in pediatrics[J].Eur J Pediatr，2012，171（11）：1589-1598.

[13] 武加标，曹科峰，陈琳洁，等.系统性红斑狼疮患者血清抗DNA酶B抗体检测的临床意义[J].中华全科医学，2008，6（7）：665-666.

[14] 梅永君，李志军，范晓云，等.抗DNA酶B检测在血清阴性脊柱关节病患者中的临床价值[J].实用临床医学，2006，7（2）：1-2.

[15] 陈剑光，黄震东，董太明，等.抗DNA酶B 在风湿热流行病学研究中的应用[J].中华风湿病学杂志，2000，4（6）：367-370.

[16] 范秀华，刘海楠，郑艳，等.A族链球菌表面蛋白FbaA单克隆抗体FbaAmAb2的免疫功能研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2012，32（5）：399-401.

[17] Lin JN，Chang LL，Lai CH，et al.Clinical and molecular characteristics of invasive and noninvasive skin and soft tissue infections caused by group A Streptococcus[J].J Clin Microbiol，2011，49（10）：3632-3637.

[18] 闫敏，赵晓欧，朱海燕.风湿性疾病的概念及几种风湿急症的诊断处理原则[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）：292-294.

[19] 许培仁，张弢，朱艳荣，等.抗DNA酶B和ASO联合检测对小儿链球菌感染的诊断价值[J].中国实验诊断学，2003，7（2）：162-163.

[20] 陈斌华，汤博平，邱力军，等.抗DNA酶B在小儿溶血性链球菌感染中的诊断意义[J].中国综合临床，2002， 18（8）：763.

（收稿日期：2014-06-17 本文编辑：郭静娟）endprint