腹腔镜骶韧带高位悬吊术在子宫脱垂中的应用

侯涛+++丘媚妮+++吴成勇+等

[摘要] 目的 探讨腹腔镜骶韧带高位悬吊术在子宫脱垂治疗中的应用效果。 方法 选择本院收治的20例子宫脱垂患者为研究对象，采用腹腔镜骶韧带高位悬吊术，评价患者术后生活质量。 结果 术后半年POP-Q各点的值与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月POPDI-6、PFDI-20、UDI-6和CARDI-8评分均较术前降低，PISQ-31评分较术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂创伤小，能够保持盆底支持结构完整，可明显改善患者的生活质量。

[关键词] 腹腔镜；骶韧带高位悬吊术；子宫脱垂

[中图分类号] R711.23 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（c）-0075-03

子宫脱垂是对中老年妇女造成困扰的常见疾病，近年来有年轻化的趋势[1]。手术是治疗该病的重要手段，但采用单纯子宫切除术已证实对盆底功能有影响，而采用属于微创手术腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗，能够保持盆底支持结构完整，具有术后恢复快、创伤小等优点[2]。本文回顾性分析20例采用腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂患者的临床资料，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月～2013年4月收治的20例子宫脱垂患者作为研究对象，年龄40～69岁，平均（53.8±3.2）岁；病因：分娩损伤患者12例，长期咳嗽或便秘患者5例，盆底发育异常者3例；临床症状：所有患者均存在不同程度的尿潴留、腰骶部下坠感、疼痛、张力性尿失禁、阴道有块状物等症状；根据国际尿控协会制订的POP-Q分类分度[3]：Ⅱ度脱垂11例，Ⅲ度脱垂9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 完善各项检查，坐盆，阴道灌洗和上药，绝经后患者常规外用雌激素软膏，如有尿失禁症状，需行尿流动力学检查，治疗合并症。术前评估盆底韧带及肌肉情况，特别是骶韧带情况。

1.2.2 腹腔镜骶韧带高位悬吊术 采用全身麻醉，行膀胱截石位。术式选择：①宫颈截除术+腹腔镜双侧骶韧带高位悬吊术（保留子宫）；②单纯腹腔镜双侧骶韧带高位悬吊术（保留子宫）；③腹腔镜下全子宫（或加双附件）切除+双侧骶韧带高位悬吊术（切除子宫）；④有1例腹腔镜双侧骶韧带高位悬吊术（保留子宫）+圆韧带悬吊术（因骶韧带比较松弛）。

双侧骶韧带高位悬吊术具体操作为：牵拉一侧骶韧带，确定同侧输尿管走行；打开后腹膜，游离输尿管，推离至骶骨岬4 cm处，在骶骨韧带附着处下3 cm缝合骶韧带至同侧阴道断端或宫颈环位置，缝针、打结；确定同侧输尿管蠕动情况及走行；部分患者可同时采用可吸收缝线环形缝合双侧宫骶韧带及直肠浆膜层，封闭子宫直肠陷凹；探查悬吊后的阴道穹隆位置，检查会阴裂伤情况及阴道前后壁脱垂状况，必要时可同时进行修补。

术后留置尿管，24～48 h拔除，无一例尿潴留；术后预防性应用抗生素48 h；手术时间30～60 min，出血20～40 ml；术中无周围器官（输尿管、直肠、膀胱）的损伤。住院时间6～10 d，全部治愈出院。

1.3 生活质量问卷调查

采用生活质量问卷[4]对患者术前、术后6个月及12个月的生活质量进行调查。盆底不适调查表短表20（PFDI-20）包含20个问题，问题1～6为盆腔器官脱垂对患者生活质量影响的相关问题（POPDI-6）；问题7～14为肠道脱垂相关影响（CARDI-8）；问题15～20为排尿相关症状的影响（UDI-6）；总分300分，分值越高，表明对生活质量影响越大。

1.4 性生活质量评价

采用盆底功能障碍性疾病专用的盆腔器官脱垂尿失禁性生活问卷31[5]（PISQ-31）对术后患者的性生活质量进行评价，PISQ分为生理因素（压力性尿失禁对性生活的影响）、感情因素（性生活频率、性欲、达到性高潮的频度和强度）及性伴侣因素（性伴侣对患者性生活受疾病影响接受程度及所持态度），总分100分，评分越高性生活质量越高。

1.5 POP-Q评分

POP-Q评分：待患者排空膀胱取截石位，做Valsalva动作，采用美国Bump等[3]教授提出的量化分期系统进行评分，利用阴道前、后壁及顶端上2个解剖点与处女膜平面之间的关系界定盆腔器宫脱垂程度，以阴道前壁或后壁脱垂代替了直肠、膀胱等膨出，同时测阴道前壁中线距处女膜3 cm处（Aa）、阴道前壁脱出距离处女膜最远处（Ba）、阴道后壁中线距处女膜3 cm处（Ap）、阴道后壁脱出距处女膜最远处（Bp）、宫颈最远端或子宫切除后阴道残端（C）和阴道长度（TVL）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后POP-Q评分的比较

2.2 患者术前、术后生活质量评分的比较

2.3 术后并发症发生情况

术中均未出现输尿管、肠管的损伤及盆腔出血等状况。术后恢复良好，未发现神经损伤、盆腔感染等并发症。经6～12个月随访发现，15例自觉性生活正常，无阴道疼痛、出血；5例因个人原因或其他原因无性生活，但未感觉不适。

3 讨论

近年来解剖学基础研究表明，盆底支持结构以宫骶韧带和主韧带复合体为主，阴道旁侧以直肠筋膜和宫颈膀胱筋膜为支持结构，外周支持结构由软组织构成[6]。子宫脱垂的主要发病机制是：由于盆隔薄弱的影响，阴道、子宫穹隆发生下移，主韧带复合体以及宫骶韧带全部缺失，子宫两侧结缔组织和阴道上方受损等[7]。传统的治疗中盆腔缺陷手术方法有：曼氏术、阴式全子宫切除+阴道前后壁修补。新的盆底重建术有：子宫骶韧带高位悬吊术、全盆底重建术（网片的植入）、骶骨固定术等[8]。临床研究表明，单纯采用子宫切除术治疗子宫脱垂，对于盆底修复效果不明显[9]。采用子宫骶骨固定术治疗虽然操作技术简单，但具有较高复发率，且容易造成神经、血管损伤、直肠周围血肿，对患者生育造成影响。采用经阴道后路悬吊带术不仅所需费用高，且效果仍不能达到最佳。

在腹腔镜骶韧带高位悬吊术中，由于子宫骶韧带中央处是最坚固的悬吊点，为重建支持组织，能够有效避免肠膨出，同时其通过阴道后壁连续至前壁，对于筋膜重建更有力，尤其是阴道后壁不完整患者更加适用[10]。此外，腹腔镜骶韧带高位悬吊术不仅可避免术后穹隆膨出，而且可以恢复盆腔内解剖结构[11]。本研究提示，采用腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗的患者术后半年POP-Q各点的值与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6评分较术前显著下降（P<0.05），PISQ-31评分较术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂，能够保持盆底支持结构完整，具有术后恢复快、创伤小等优点，可明显改善患者生活质量，并且保留了生殖器官的完整性，对妇女的心理和生理都有很大帮助。

[参考文献]

[1] 李秋玲，刘思诗，崔红，等.妊娠期子宫脱垂与宫颈机能不全孕妇紧急宫颈环扎术后妊娠结局关系的临床分析[J].中国医科大学学报，2013，42（10）：891-893.

[2] 孙之星，朱兰，胡惠英，等.腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术治疗生育期子宫脱垂的长期疗效及性功能评价[J].中华妇产科杂志，2014，49（3）：167-171.

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[4] Gafni-Kane A，Goldberg RP，Sand PK，et al.Enhanced interpretability of the PFDI-20 with establishment of reference scores among women in the general population[J].Neurourol Urodyn，2012，31（8）：1252-1257.

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[8] 杨继实，周留林.子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂的临床研究[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（5）：686-687.

[9] 宋岩峰，王凤枚，何春妮.全盆底补片悬吊术治疗女性重度盆腔器官脱垂的临床应用分析[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（1）：6-8.

[10] 谢咏，王刚，韩玉斌，等.腹腔镜高位宫骶骨韧带缩短悬吊治疗子宫脱垂50例临床分析[J].妇产与遗传·电子版，2013，3（2）：26-29.

[11] 张坤，韩劲松.腹腔镜下高位骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的疗效探讨[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：106-109.

（收稿日期：2014-06-04 本文编辑：李亚聪）

在腹腔镜骶韧带高位悬吊术中，由于子宫骶韧带中央处是最坚固的悬吊点，为重建支持组织，能够有效避免肠膨出，同时其通过阴道后壁连续至前壁，对于筋膜重建更有力，尤其是阴道后壁不完整患者更加适用[10]。此外，腹腔镜骶韧带高位悬吊术不仅可避免术后穹隆膨出，而且可以恢复盆腔内解剖结构[11]。本研究提示，采用腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗的患者术后半年POP-Q各点的值与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6评分较术前显著下降（P<0.05），PISQ-31评分较术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂，能够保持盆底支持结构完整，具有术后恢复快、创伤小等优点，可明显改善患者生活质量，并且保留了生殖器官的完整性，对妇女的心理和生理都有很大帮助。

[参考文献]

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[11] 张坤，韩劲松.腹腔镜下高位骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的疗效探讨[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：106-109.

（收稿日期：2014-06-04 本文编辑：李亚聪）

在腹腔镜骶韧带高位悬吊术中，由于子宫骶韧带中央处是最坚固的悬吊点，为重建支持组织，能够有效避免肠膨出，同时其通过阴道后壁连续至前壁，对于筋膜重建更有力，尤其是阴道后壁不完整患者更加适用[10]。此外，腹腔镜骶韧带高位悬吊术不仅可避免术后穹隆膨出，而且可以恢复盆腔内解剖结构[11]。本研究提示，采用腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗的患者术后半年POP-Q各点的值与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6评分较术前显著下降（P<0.05），PISQ-31评分较术前明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂，能够保持盆底支持结构完整，具有术后恢复快、创伤小等优点，可明显改善患者生活质量，并且保留了生殖器官的完整性，对妇女的心理和生理都有很大帮助。

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[2] 孙之星，朱兰，胡惠英，等.腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术联合子宫颈截除术治疗生育期子宫脱垂的长期疗效及性功能评价[J].中华妇产科杂志，2014，49（3）：167-171.

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[10] 谢咏，王刚，韩玉斌，等.腹腔镜高位宫骶骨韧带缩短悬吊治疗子宫脱垂50例临床分析[J].妇产与遗传·电子版，2013，3（2）：26-29.

[11] 张坤，韩劲松.腹腔镜下高位骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的疗效探讨[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：106-109.

（收稿日期：2014-06-04 本文编辑：李亚聪）