凉 山 州 完善医保体系 为百姓健康护航

医保与老百姓的切身利益息息相关，作为“健康靠山”，是社会广为关注的热点。2013年，凉山州医疗保险工作在州委、州政府的坚强领导下，全面贯彻党的十八大和十八届三中全会精神，紧紧围绕“实现伟大中国梦，构建美丽繁荣和谐四川”主题活动，深入开展“走基层、解难题、办实事、惠民生”活动，努力提高医疗保险待遇水平，稳步推进异地就医即时结算，积极配合公立医院改革，扎实推进医保城乡统筹和居民大病保险工作，努力开展疾病应急救助等工作，医疗保险工作成效斐然。

抓好参保扩面和基金征收

凉山州医保局紧紧围绕“稳步扩面，加强稽核，提升服务”的主题，多措并举推进医保扩面工作。充分利用各类媒体加大宣传力度，营造良好参保氛围。突出抓好困难人群、重点人群参保工作，特别是通过积极协商，由民政出资将城镇居民特殊困难群体全部纳入医保。及时细化目标责任，州本级将目标任务分解到县市，县市又将目标任务及时分解到乡镇、街道（社区）、学校，并签订目标责任书，层层抓落实。对参保单位采取书面和实地等方式进行稽核，确保单位职工应保全保。截至2013年底,全州城镇基本医疗保险参保人数达55.98万人，其中州本级参保人数达12.49万人；全年征收城镇职工医保基金10.72亿元，征收城镇居民医保基金（含财政补贴） 9106万元，全面超额完成省下达的年度目标任务。

稳步提高医保待遇水平

2013年，州医保局根据基金结余情况，经过反复测算论证，调整完善了全州城镇职工基本医疗保险待遇，提高了封顶线、慢性病门诊医疗待遇等。将城镇职工和城镇居民医保最高支付限额分别调整为25万元和12万元，分别达城镇职工上年度平均工资和城镇居民可支配收入的6倍以上。提高了“重症慢性疾病”门诊医疗待遇和使用进口药品的报销比例,降低了精神病和二类“重症慢性疾病”患者住院期间部分费用的个人自付比例，提高了体内置入特殊材料的报销待遇。扩大个人账户金使用范围，参保人员自愿申请，可以将个人账户金用于缴纳补充医疗保险费用。

健全完善内控制度

州医保局根据实际制定印发了《医疗保险内部审计工作制度》《医疗保险内部控制制度》等文件,进一步健全了贯穿医保基金征缴、支付、管理各环节的内控监管机制,实现权责明确、岗位牵制、过程控制、把握关键、全面设防，并通过对全州医保基金征收、支付、结余和管理情况进行审计，提高精细化管理水平,有效加强了基金的风险防范。同时，为加强对县市医疗保险经办机构的目标考核，出台了《全州医疗保险经办机构工作目标考核管理暂行办法》，成立了以州医保局局长为组长的目标考核管理工作领导小组，强化对县市医保经办机构的目标考核，客观准确地掌握县市医保经办工作的进度和成效，为确保全州医保经办工作目标任务的全面完成提供了有力保障。

▲州医保局深入开展“办实事、惠民生”活动

强化基金监管

加强“两定点”监管,是维护医保基金安全运行的重要方式,更是向参保人员提供优质、高效服务的重要保证。2013年，州医保局采取进一步措施，不断强化对“两定点”的监管。一是继续对定点医院实行费用“总控”，年初根据近三年来医保统筹基金支付定点医院的住院费用平均数再加10%的正常增长数，分解到各定点医院，对全年的住院医疗费用进行控制。二是严肃查处违规情况。查处了凉山华西医院利用某公司职工的参保证件伪造住院医疗费用报销凭证、骗取医保基金的严重违规事件,对该院给予经济处罚并责令进行为期三个月的整改,对直接涉及的3名医护人员给予取消2年城镇医保服务资格的处理。截至11月底,仅州本级共扣缴违约金31.64万元。三是加强稽核。去年，全州实地稽核参保单位1314户，涉及参保人员8.47万人，强化了医保基金征缴，有效确保了基金的安全运行。

推进异地就医即时结算

凉山州把解决异地就医结算问题作为为民办实事的具体措施和提升经办服务水平的突破点，在实践中不断总结经验和研究探索解决方案，更好地服务于参保人员。州医保局在综合考虑实际情况和退休人员诉求的基础之上，前往异地就医人员较集中的绵阳、巴中和雅安，通过协商将绵阳市中心医院、巴中市中医院和雅安市医院纳入凉山州医保定点管理并实现即时结算。至此，凉山州医疗保险已在省内州外定点医院17家，其中定点联网结算9家，覆盖本州异地居住退休人员的70%左右。

积极支持公立医院改革

为推动县级公立医院取消药品加成工作的开展，发挥好医保对公立医院改革的支撑保障作用，州医保局通过与定点医院专家座谈，前往甘洛、越西、美姑等县调研，实地与定点县级公立医院等洽谈协商，出台了《关于县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分纳入医保统筹基金支付有关事项的通知》，从2013年10月1日起，将县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分，以“按项目付费、按人头付费、总额控制”三种付费方式纳入了医保统筹基金支付。

加快推进医保城乡统筹

整合城乡居民医疗保险制度和开展大病医疗保险工作是党的十八大和医改的要求，是重要的惠民工程。为顺利推进此项工作，州医保局开展了一系列前期准备工作，多次召开局务会研究相关政策，组织学习考察，提出了新农合和城镇居民医疗保险一体化的思路，重点对城乡居民医疗保险整合的制度对接、机构设置、人员编制、经费来源以及城乡居民大病医疗保险的制度设计、投保标准、医疗待遇、招标办法、经办管理等相关事宜提出意见建议。同时，积极开展软硬件设备升级和维护、调试以及基础数据的完善、备份等工作，以确保开展城乡统筹和大病保险信息网络的平稳过渡和安全运行。

推动疾病应急救助

疾病应急救助制度是对我国多层次医疗保障体系的完善和补充，是一项惠及民生的重要工作，涉及面广，责任重大。为发挥好医保部门在解决特定人群患者医疗急救保障问题上的作用，州医保局根据建立疾病应急救助制度的相关要求，多次召开专题会议，结合实际提出实施意见，为切实做好应急救助与基本医保、大病保险和医疗救助等的衔接，发挥制度间的协同作用。

扎实抓好信息系统建设

为大力推进凉山州医保信息系统建设，更好地服务于广大参保人员，州医保局采取了各项措施。一是与资质条件好的通信公司合作开发医保短信平台，将个人账户金使用情况、参保及就医信息和医保政策等通过短信平台及时告知参保人员，真正实现“我参保、我明白、我信赖”。二是改造异地就医即时结算平台，通过光纤升级改造实现医保异地联网即时结算，进一步降低了医院运行成本，提高了即时结算速度。三是加快推进医保信息系统顺利整合并入“金保工程”。

做好“三支一扶”大学生医保工作

州医保局认真落实有关政策规定，切实做好“三支一扶”大学生参加医疗保险工作。从去年9月起，将“三支一扶”大学生全部纳入城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险范围，并由大学生服务所在县市人社部门负责集中办理服务期间的医保手续，代扣代缴个人缴纳部分，确保了全州“三支一扶”大学生在服务期间享受医保待遇。

今年，随着医疗保险事业的日益发展，凉山州医保局继续推进医保城乡统筹工作，狠抓异地就医即时结算，启动实施城镇居民大病保险，努力搞好疾病应急救助管理，不断加强制度建设、健全工作机制、提升服务水平，围绕医改的总体目标，继续深化医药卫生体制改革，为加快凉山经济社会好又快发展做出应有的贡献。