踝关节镜下关节内骨样骨瘤的诊断和治疗

秦晓平，段小军，杨 柳，陈光兴，郭 林，王 征，程 着，陈凯宁，赖超超

（第三军医大学西南医院关节外科中心，重庆 400038）

骨样骨瘤是一种比较常见的良性骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的1.66%～10.00%［1－2］，好发于7～25岁，男女发病之比为3∶1。临床上常表现为疼痛，以夜间钝痛或刺痛为主，服用非甾体消炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）类药物疼痛可好转。好发于长管状骨骨干，特别是下肢。其次见于手部的指骨、掌骨、腕骨，足部的距骨、跟骨和脊柱附件。典型影像学表现为骨皮质内有一放射性透明阴影，伴有周围骨质硬化并骨皮质增厚，俗称“牛眼征”。骨骺及关节内骨样骨瘤罕见，且缺乏影像学特征性表现，易误诊、误治。本中心2010年6月至2013年1月共收治3例踝关节内骨样骨瘤患者，利用踝关节镜对病灶进行探查并治疗，取得满意疗效（附图为病史最长者资料）。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2013年1月本院收治3例踝关节疾患者，男2例，女1例，年龄分别为10、15、18岁；病程分别为13、22、48个月。3例患者均表现为踝关节疼痛，起初疼痛呈间断性，2例夜间钝痛明显，以为与体育锻炼有关，予减少活动、口服NSAIDs类药物处理后疼痛好转，以后疼痛转为持续性，伴有关节肿胀，以滑膜炎、风湿病等治疗不见好转，其中1例来诊时踝关节肿胀明显，活动受限。3例患者均否认家族中有骨肿瘤病史及类似病史，经踝关节X、CT检查未见明显“牛眼征”，CT断层扫描示胫骨远端骨骺处骨质破坏灶，周围骨质无硬化，病灶中间现“死骨样”组织，局部骨质疏松（图1），MRI检查关节积液明显，关节面软骨局部破坏，病灶与关节相通（图2）。

图1 CT断层扫描影像表现

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 （1）血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），术前关节部位X线、CT、MRI检查；（2）踝关节穿刺：关节液培养并行药敏试验，TB抗酸染色，多聚酶链式反应检测人型结核菌DNA（PCR－TB－DNA）。（3）鉴别结核性滑膜炎的实验室检查：结核T细胞检测，结核γ干扰素释放试验；（4）鉴别类风湿性关节炎的实验室检查：风湿三项、CCK。结果为2例ESR、CRP升高，余（－）。

1.2.2 手术操作 腰丛坐骨神经阻滞或硬腰联合麻醉下进行，患者平卧位，患肢大腿近侧扎气囊止血带，标记足背动脉、内外踝骨性边缘，被动屈伸踝关节标记踝线，患侧臀部垫高，使患肢标准中立位，腿架支撑固定，采用踝关节无菌软性牵引装置牵引踝关节，牵引强度不宜过大，以通道内轻松进入关节间隙为宜，避免引起血管、神经、皮肤等医源性损伤。

1.2.2.1 入路 本组采用标准的前内、前外侧入路。前内侧入路位于关节线水平或偏上，从胫骨前肌内侧进入，注意勿损伤大隐静脉和隐神经。前外侧入路同样位于关节线水平或偏上，外踝和趾伸肌腱之间，此处易损伤腓浅神经和小隐静脉，对于暴露困难，病灶位于后踝、下胫腓联合后侧部位者，采用后外、后内入路或联合前侧入路。

1.2.2.2 关节内探查及镜下处理 探查：关节镜进入后，先观察关节液颜色，是清亮、浑浊，是血性、脓性，以前内→后内→后外→前外逆时针探查顺序，观察滑膜有无水肿、充血、肥大，观察关节软骨损伤情况，病变部位。本组3例，关节镜下观察关节液清亮，病灶位于胫骨远端，2例穿破软骨面，1例未穿破，但对应关节软骨发红、毛糙，周围滑膜充血，探查病灶大小约0.5 cm×1.5cm，灰白色，骨质稍硬，触之非豆腐渣样（图3），用刨刀适当清理增生滑膜，蓝钳、髓核钳将病灶清除、刮除周围反应骨质，直至骨质发红或发黄、软腻，病灶组织送病理检查，对于刮除后空腔较大者，髂骨取骨植骨（1例），以防关节面塌陷，减少骨性关节炎发生。

1.2.2.3 术后处理 术后常规置负压引流管24～48h，对于植骨、非植骨者术后均石膏制动6周后复查X线片，期间无负重活动足趾，促进血液循环，拆除后逐步负重锻炼。

1.3 疗效评估 术前及术后对比，症状、体征，踝关节功能恢复情况，观察有无血管、神经、肌腱、皮肤损伤等情况。

图2 MRI检查示踝关节内大量液体

图3 关节镜下病灶影像学表现

图4 术后6个月X线片示空腔消失，关节面平整

2 结 果

3例病理检查均证实骨样骨瘤。分别随访1.5年、3年和5个月。术后3d，患者踝部疼痛明显缓解，无夜间钝痛或刺痛。6周后疼痛完全消失，踝关节自主活动无受限。3个月后能参加小运动量的体育运动。6个月后复查空腔明显变小，甚至消失（如图4）。未见神经、血管、感染、皮肤坏死并发症发生。

3 讨 论

骨样骨瘤于1935年由Jaffe首先报道，是一种良性成骨性疾患，至今病因未明，以长管状骨骨皮质内局灶骨质破坏并外周骨质硬化为主要表现。关节内骨样骨瘤临床少见，可以发生于各个关节内，以髋关节好发。临床表现多为疼痛，尤以夜间为甚，口服NSAIDs类药物后可缓解，无疼痛者诊断需慎重。X线、CT扫描典型“牛眼征”作为特异性诊断依据，而关节内骨样骨瘤由于关节内骨缺乏造骨能力的骨膜而使周围的骨质变轻或无骨膜反应，所以临床及影像学表现不典型。由于关节内骨样骨瘤常伴发有明显的关节积液而表现为关节炎症状，极易误诊为感染性滑膜炎［1］。本组3例中，患者病史较长，最长者达48个月，去过多家医院就诊，X线检查骨质未见异常，诊断：关节炎，曾予激素治疗，对疾病相关临床表现有所掩盖；再者病灶与关节相通，关节积液并肿痛，CT片示病灶中心“死骨块样”明显存在，与关节结核感染有一定的相似性。而目前结核病有死灰复燃之势，Malaviya等［3－4］研究发现近年关节结核的发病率较以前明显增加，加之关节结核临床表现不典型，对于结核PCR、T细胞染色和新近推出的特异性相对较高的结核干扰素释放试验，均存在假阴性问题，进而同样不能排除关节结核。张晓星等［5］对23例膝关节结核研究发现，术前确诊率仅35%。这也是3例患者术前未能确诊关节内骨样骨瘤并且不能排除结核杆菌感染的原因。以往手术方式的选择，受医疗条件、技术水平的限制，往往采用开放手术刮除病灶甚至植骨的方法，对病灶周围组织破坏大，软组织感染、坏死几率高，甚至出现肿瘤种植性转移的情况。但骨样骨瘤去除不彻底极易复发，所以手术尽可能地刮除肉眼观察到的异样骨质，而此时就体现出关节镜放大病灶的优势。关节镜手术作为一种典型的微创技术，在关节内疾患探查和治疗中发挥着重要作用。应用关节镜技术进行踝关节手术具有明显优越性，首先具有诊断价值，能够直视下对病变进行鉴别，并可取样进行病理检查，对原因不明的踝关节肿痛尤为合适［6］。但踝关节镜技术学习曲线陡峭，临床未广泛使用［7－8］，需先对膝关节镜熟悉掌握基础上逐步开展。总之，尽管关节内骨样骨瘤临床少见，但通过关节镜手术探查，能够对诊断做出进一步明确和治疗，且关节镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，值得临床推广。

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［4］Marmor M，Parnes N，Dekel S.Tuberculosis infection compli－cating total knee arthroplasty：report of 3cases and review of the literature［J］.J Arthroplasty，2004，19（3）397－400.

［5］张晓星，杨柳，刘云鹏，等.利用关节镜治疗膝关节结核23例疗效分析［J］.重庆医学，2006，35（13）：1161－1162.

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