双侧卵巢巨大Krukenberg瘤伴畸胎瘤1例并文献复习

文亦磊，黄克强，陈 玲，罗瑛译

（广西中医药大学第一附属医院：1.病理科；2.放射科，南宁 530023）

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其主要的发病年龄集中在50～60岁，青少年大肠癌相对少见，仅占大肠癌比例的11.26%［1］。本例患者年龄26岁，刚入院检查时因为年龄因素，临床上忽视了肠癌的可能。卵巢转移性肿瘤来源的部位众多，但临床上常把来源于胃肠道的卵巢转移性肿瘤宽泛地归为Krukenberg瘤［2］。畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向不同胚层分化的能力。青少年发生大肠癌的概率低，而大肠癌转移形成双侧卵巢巨大Krukenberg瘤同时伴畸胎瘤则更为罕见，现将本院收治1例结合其临床病理特征及相关文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者，女，26岁，因腹胀不适1d就诊。入院后体检发现右侧腹部可触及一巨大肿物，横径长约15cm，肿物质软，边界清，活动度可，表面光滑无压痛，左下腹可触及一横径约16cm的肿物，质中，边界清，活动度可。血常规：白细胞7.6×109／L，血小板501×109／L，红细胞2.79×1012／L，血红蛋白45.0g／L。肿瘤标记物：AFP 2.55ng／mL，CA125 147.61U／mL，CA153 18.67U／mL，CA199 537.27U／mL，CEA 9.75ng／mL。彩超：腹、盆腔巨大混合性包块，性质待定，卵巢肿瘤？腹部CT：腹、盆腔多发囊实性占位性病变，囊性癌？盆腔占位，考虑畸胎瘤。腹部MRI：腹、盆腔多发恶性肿瘤，并腹水（图1）；升结肠恶性肿瘤。电子肠镜：升结肠癌？临床诊断：（1）腹、盆腔肿瘤；（2）升结肠肿瘤；（3）盆腔左侧畸胎瘤。于2013年4月2日行剖腹探查术，术中见腹腔内血性腹水约2 000mL，距回盲部约7cm升结肠处见一肿瘤，大小约10cm×6cm，浸润浆膜层伴周围淋巴结肿大。左卵巢见一大小为18 cm×15cm×5cm肿物，右卵巢见一大小为22cm×18cm×6 cm肿物，包膜均完整，表面各见一破溃口，可见胶冻状组织及血性液体渗出；大网膜、盆腔壁层及骶前可见数个结节。

1.2 方法 手术切除标本经4%甲醛固定，常规切片。行组织学法（HE）及免疫组织化学（SP）法 CK7、CK20、CDX2、Villin、ER、PR染色。鼠抗人单克隆抗体 CK7、CK20、CDX2、Villin、ER、PR均购自福州迈新公司。ER、PR、CDX2阳性定位于细胞核，CK7、CK20、Villin阳性定位于细胞质。免疫组织化学检验结果判读采用半定量法［3］。

2 结 果

2.1 大体所见 右卵巢剔除物，囊实性肿物1个，大小约19 cm×17cm×7cm，包膜完整，可见一破裂口，肿物内为胶冻样物；左卵巢剔除物，囊实性肿物1个，大小约16cm×8cm×8 cm，包膜完整，可见一破裂口，肿物内为黏液及胶冻样物，切开后发现内部有一直径8cm的囊腔，囊内有毛发、皮脂样物（图2）。升结肠见一溃疡型肿物，大小约10cm×5cm×4cm，环绕肠管一周，浸润肠壁全层，切面灰白、胶冻样。

2.2 镜下所见及免疫组织化学染色 左、右侧卵巢剔除物，镜下见癌组织呈腺样结构，50%以上区域由黏液组成并形成大片黏液湖，部分癌细胞呈印戒样；免疫组织化学试验显示CK20、CDX2、Villin阳性（图3～5），而ER、PR、CK7阴性。左卵巢剔除物中直径8cm的囊腔，镜下主要为鳞状上皮、皮脂腺、汗腺等（图6）。升结肠肿物，镜下癌组织亦呈腺样结构，绝大部分区域形成黏液湖，癌组织浸润肠壁全层及肠壁周围脂肪组织，可见淋巴结转移及癌结节形成；免疫组织化学试验亦为CK20、CDX2、Villin阳性而ER、PR、CK7阴性。

2.3 病理诊断 （1）升结肠溃疡型黏液腺癌，浸润肠壁全层及周围脂肪组织，可见1枚淋巴结转移（1／15）及癌结节形成；（2）双侧卵巢转移性黏液腺癌，左卵巢囊性成熟型畸胎瘤。

图2 左侧卵巢肿物及畸胎瘤

图3 卵巢肿物CK20阳性（×100）

图4 卵巢肿物CDX2阳性（×100）

图5 卵巢肿物Villin阳性（×100）

图6 卵巢畸胎瘤（×100）

3 讨 论

3.1 临床特点 Krukenberg瘤占卵巢恶性肿瘤的10%～30%，平均年龄多集中在40～45岁，其最常见的临床症状是腹部或盆腔形成包块并迅速增大，患者有腹胀或腹痛［4］。囊性成熟型畸胎瘤多见于20～30岁，肿物常形成圆形囊性、边界清楚、质地软硬不匀，甚至可扪及骨性结节的无痛性肿块，如畸胎瘤体积较大可引起患者便秘、排便困难、尿潴留而就诊。青少年肠癌引发的卵巢Krukenberg瘤伴原发的囊性成熟性畸胎瘤同时出现，实属罕见。

3.2 病理特点 Krukenberg瘤常累及双侧卵巢，卵巢肿大甚至可以达到34cm［5］，包膜多完整，囊实性，内含胶冻样物伴有出血坏死；镜下由主要由富含黏液的腺癌细胞构成，部分癌细胞胞质内亦含有较多黏液，胞核被挤向边缘，形成印戒细胞。因为同为腺癌组织图像，因此，转移性Krukenberg瘤需注意与卵巢原发的黏液性囊腺癌鉴别。囊性成熟型畸胎瘤，是来源于卵巢生殖细胞的肿瘤，圆形或类圆形，包膜完整光滑，囊壁内常有较突起的部分，即所谓“头节”［6］，镜下可见由3个胚层分化来的鳞状上皮、牙齿、骨、肌肉、甲状腺等组织。

3.3 诊断及鉴别诊断 B超是术前诊断的重要手段，本例患者B超下显示“腹、盆腔内探及混合性包块，几乎占满整个腹、盆腔。彩色多普勒血流显像（CDFI）：混合回声内可见条状血流信号，峰值流速（PSV）30.0cm／s，阻力指数（RI）0.47。”结合腹部CT，进一步发现左侧囊肿内“尚见一大小约6.1cm×6.4 cm×7.9cm低密度影，CT值约－128HU，内混杂斑片状钙化灶。考虑畸胎瘤。”通过腹部MRI及电子肠镜则发现升结肠处癌变组织。病理学上诊断Krukenberg瘤［7］的依据：（1）存在产生黏蛋白的印戒细胞；（2）存在卵巢间质浸润；（3）卵巢间质肉瘤样增生；其中存在印戒细胞是最主要的诊断依据。本病例应考虑的鉴别诊断：（1）卵巢原发的黏液性囊腺癌。镜下转移性黏液腺癌与卵巢原发的黏液性囊腺癌均呈腺癌组织图像，仅仅凭借HE形态学改变很难确定来源，需借助免疫组织化学进行鉴别［8］：卵巢原发的黏液性囊腺癌常 CK7、ER、PR 阳性而CK20、Villin、CDX2阴性；转移性黏液腺癌常 CK20、Villin、CDX2阳性而CK7、ER、PR阴性，与本病例情况相符。另有文献报道［9］，卵巢出现黏液性肿瘤同时伴有畸胎瘤病变，黏液性肿瘤大多数为卵巢原发，但是本病例证明卵巢转移性Krukenberg瘤伴畸胎瘤虽然罕见但仍然是存在的，临床上应注意鉴别；（2）囊性成熟型畸胎瘤恶变。囊性成熟型畸胎瘤恶变率为1%～2%，本病例左卵巢同时合并有囊性成熟性畸胎瘤，应警惕畸胎瘤恶变。恶变的主要组织学类型为鳞状细胞癌（75%～85%）、腺癌（7%）、肉瘤（7%）、黑色素瘤（1%）、基底细胞癌（1%）和类癌［10－11］。虽然恶变为腺癌的概率较小，但病理医生在活检时仍然需要注意多部位取材，防止遗漏癌变的区域；（3）卵巢黏液型类癌。类癌细胞多呈巢、腺管和筛状结构，杯状细胞穿插于类癌细胞之间，腺腔或胞质内充盈黏液，免疫组织化学染色常Syn、CgA、NSE阳性［12］。

3.4 治疗及预后 Krukenberg瘤预后很差，一旦发现，多已为疾病晚期，中位生存时间仅为11个月［13］。手术是主要的治疗手段，对于可耐受手术者应尽量同时切除原发病灶及转移灶。本病例行升结肠肿瘤及双侧卵巢肿瘤及畸胎瘤切除术，并切除了大网膜的转移瘤。虽然化疗不能有效改善预后，但能够延长患者生存期，可以考虑毒副作用小、能有效控制腹水的腹腔内化疗。

［1］钟旭辉，许岸高，余志金.中国青年大肠癌临床特征系统研究［J］.实用医学杂志，2006，（22）17：2028－2030.

［2］Kim HK，Heo DS，Bang YJ，et al.Prognostic factors of Krukenberg′s tumor［J］.Gynecol Oncol，2001，82（1）：105－109.

［3］Volm M，Koomagi R，Mattern J.Prognostic value of vascular endothelial growth factor and its receptor Flt－1in squamous cell lung cancer［J］.Int J Cancer，1997，74（1）：64－68.

［4］山雪华，杨婷，陈亮，等.Krukenberg瘤的临床研究进展［J］.武汉大学学报：医学版，2009，30（1）：133－140.

［5］Kiyokawa T，Young RH，Scully RE.Krukenberg tumors of the ovary clinicopathologic analysis of 120cases with emphasis on their variable pathologic manifestations［J］.Am J Surg Pathol，2006，30（3）：277－299.

［6］王莉，武永康，姜勇，等.卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴黏液性囊腺瘤1例［J］.华西医学，2009，24（4）：1043－1044.

［7］Serov SF，Suclly RE.Histologic typing of ovarian tumors（vol.9）［D］.Geneva：World Health Organization，1973：17－18.

［8］中华医学会.临床诊疗指南·病理学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：766.

［9］刘彤华.诊断病理学 ［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：548.

［10］Powell JL，Stinson JA，Connor GP，et al.Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovary［J］.Gynecol Oncol，2003，89（3）：526－528.

［11］Templeman CL，Fallat ME，Lam AM，et al.Managing mature cystic teratomas of the ovary［J］.Obstet Gynecol Surv，2000，55（12）：738－745.

［12］李雨聪，周琦，王冬，等.原发性卵巢类癌病例报告及文献复习［J］.重庆医科大学学报，2011，36（2）：235－237.

［13］山雪华，杨婷，邱力，等.34例Krukenberg瘤的临床病理分析［J］.临床肿瘤学杂志，2011，16（6）：546－549.