骨内给药液体复苏救治新生儿窒息1例并文献复习

王 楠，史 源，李 霞，伍 莉，唐仕芳，赵锦宁，陈 龙

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所儿科，重庆400042）

新生儿窒息是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒和全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。新生儿窒息复苏是抢救新生儿的有效手段。采用目前国际公认的ABCDE复苏方案可以明显降低新生儿窒息的病死率和伤残率。但是部分患儿由于各种原因，如前置胎盘大出血、呼吸衰竭等延误了抢救时机，患儿出生后虽然予以积极的复苏，但是依然存在明显的血容量不足表现从而影响复苏效果。这时，临床医师决策需要快速补充液体，以纠正酸中毒，恢复循环血容量。但是由于新生儿血管细小、循环差、血管塌陷等原因使周围静脉或脐静脉穿刺失败或延误，最终导致复苏失败或遗留复苏后遗症，如脑瘫等，给患儿和家庭留下终身遗憾。自从1943年骨内输液应用于临床新生儿窒息复苏以来［1］，特别是1970年后，在急救中骨内输液被使用于儿童和新生儿患者，明显提高了救治成功率［2］。目前骨内输液较成熟地被应用于成人和较大的儿童患者；与此同时，脐静脉和外周静脉穿刺由于在无窒息和轻度窒息新生儿中成功率高，并发症极少，较容易为医护人员和患儿家属接受，受到临床医护人员的青睐。但是部分重度窒息患儿脐静脉和外周静脉穿刺困难，甚至多次穿刺均不易成功，延误了抢救时机。因此，尽管目前的窒息复苏方案给予脐静脉和外周静脉、骨内穿刺同等重要的推荐等级［3］，并且已被列入美国心脏病学会生命支持（ACLS）和儿科生命支持（PALS）的训练课程，国内外对骨内输液复苏的临床应用和研究依然较少。现将本院儿科2013年9月收治的1例骨内输液成功复苏的患儿进行总结报道并且结合文献进行分析，以利于同道提高对骨内给药救治新生儿窒息的认识，提高重度窒息新生儿救治的成功率。

1 资料与方法

本研究在美国Clinical Trial注册（www.ClinicalTrial.gov，ID：NCT01866358）并通过本院伦理委员会审查。

产妇32岁，孕39周，G2P0，因为“前置胎盘大出血”由120紧急送入本院行剖宫产手术。术中可见脐带绕颈1周，未见羊水，胎盘可见明显血凝块，男婴，出生后Apgar评分0分，立即予以气管插管、球囊正压通气、胸外心脏按压，同时气管内滴入肾上腺素，1min评分2分（心率1分，肤色1分），尽管持续复苏但是心率不稳定（同时积极开放静脉通路），5min评分4分（心率2分，肤色1分，呼吸1分），考虑复苏效果差的原因为循环血容量不足。在静脉和脐静脉穿刺失败的情况下，在事先征得家属同意的情况下紧急予以骨内穿刺，操作时间约35s，一次操作成功，立即给予生理盐水30mL（估计体质量3kg）后患儿心率恢复到100次／分以上，面色逐渐红润，10min评分7分（心率2分，肤色1分，呼吸1分，肌张力1分，喉反射2分），继续复苏下患儿被送入新生儿重症监护室行高级生命支持治疗。20min时评分8分（心率2分，肤色2分，呼吸1分，肌张力1分，喉反射2分）。

2 结 果

患儿入住本院新生儿重症监护病房后继续在气管插管下呼吸机辅助呼吸，监测血糖，同时予以苯巴比妥镇静，甘露醇和呋塞米轻脑水肿，予以呼吸机辅助呼吸8d后顺利拔出气管插管，在无创辅助通气下通气2d后顺利撤离呼吸机。病程第3天头颅B超提示脑水肿明显，脑功能监测提示不完全睡眠周期，安静睡眠期振幅2～19uV，活动睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶见尖波。7d随访时提示水肿明显消退，治疗好转后出院前（住院第18天）随访脑电图为完全睡眠周期，安静睡眠期振幅3～25uV，活动睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未见异常波（见图1、2）。磁共振未见出血和软化等异常。

图1 39＋3周，不完全睡眠周期，安静睡眠期振幅2～19uV，活动睡眠期和清醒期振幅4～17uV；偶见尖波。

图2 41＋4周，复查，完全睡眠周期，安静睡眠期振幅3～25uV，活动睡眠期和清醒期振幅5～22uV；未见异常波。

3 讨 论

新生儿重度窒息一旦出现，病情往往进展迅速，争分夺秒地建立静脉通路是复苏成功的关键。但是，新生儿在重度窒息时，周围静脉和脐静脉在紧急情况下通常很难顺利建立通路。而骨内输液复苏简便，成功率高，并发症少，是新生儿重度窒息的有效方法之一。目前这项技术被国际指南推荐为儿童紧急救治时的优先选择之一，而在国内未见应用于新生儿的报道。作者成功应用于重度窒息新生儿1例，给予生理盐水补充循环血容量，患儿顺利过渡到周围静脉穿刺补液后拔出骨内穿刺针，持续骨内输液约30min，随访观察无骨髓内感染等并发症。同时由于救治及时，病程中患儿头颅B超脑电图恢复良好，头颅磁共振随访无明显异常，随访1个月未显示明显神经系统后遗症。

骨内穿刺输液作为一项急救技术，在国外被广泛应用于紧急情况下的患者，如各种情况的休克、新生儿窒息、战创伤救治等。国外一项在新生儿的研究［4］显示（表1），30例新生儿中有27例（90%）成功给予了骨内输液（20例早产儿和7例足月儿）并在初级复苏中存活，骨内穿刺操作时间小于2min，这些新生儿被诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息或者先天性心脏畸形。96.3%（26／27）需要气管插管和呼吸机辅助呼吸，体质量515～4 050g，平均1 780g；胎龄25～41周，平均31.8周。骨内通道建立持续时间为30min到20h，骨内输液并发症少（2例骨穿针脱落，1例骨穿针脱落合并血肿，1例皮下坏死），成功率高。随访显示，12例患儿死亡（与骨内输液无相关关系），在15例完全存活的患儿中，未见与骨内输液相关的肢体生长发育异常。

随着技术的进步，非骨内输液越来越容易实现，如由于塑化剂套管的使用，静脉通道很容易保持，又如气管内、脐静脉给药方便、创伤小等，使人们对骨内输液的兴趣逐渐减少。即便如此，在许多不发达国家仍被广泛应用于儿童患者，这部分归因于骨内穿刺比静脉穿刺容易操作，且成功率高。此外，骨内穿刺比脐静脉置管有更高的成功率。一项来自42名医学生的试验［5］显示：尽管这些学生以前均没有接触过骨内穿刺和脐静脉置管，经过培训后，学生能够更加熟练地实践骨内穿刺而不是脐静脉置管。实际上，从临床应用上来说，骨内穿刺输液适用于初级医疗人员和在紧急情况下的救治，而脐静脉置管更加适用于经验丰富人员的操作和长期维持给药。另外一项涉及182例患者的临床随机对照研究［6］也认为对院外心搏骤停的患者实施骨内穿刺给药比周围静脉穿刺花费的时间更少（4.6 min vs.5.8min），且有更高的首次穿刺成功率（91%vs.43%）。

新生儿窒息发生突然，抢救措施需要迅速进行，因此新生儿出生前应该向家属交代骨内输液的可能性以及操作的目的、意义，可能的并发症和采取的措施，并让家属签字同意。儿童骨内穿刺简单，重要的是不影响心肺复苏等抢救措施。因此通常选择胫骨，穿刺点通常在距胫骨粗隆1～3cm前内正中平坦处。注意避免在同一部位反复穿刺，穿刺成功后可作为短时间的输液途径，一旦静脉通路建立，应该尽早拔出骨内穿刺通路，维持时间一般少于1d。骨内穿刺相关的常见并发症有骨髓炎、皮肤感染、皮肤坏死、皮肤脓肿、脂肪栓塞、皮肤坏死、骨折甚至骨筋膜室综合征［7］。这些并发症中部分由于长期输液或者反复穿刺同一部位所致。

表1 骨内输液新生儿的临床特征和转归

骨内输液技术适合与各种静脉穿刺技术配合使用。与外周静脉比较，骨内穿刺操作成功率高，稳定性强，适合在紧急情况下采用；与脐静脉和中心静脉比较，骨内穿刺操作需要时间短，同时由于其放置时间短，其感染发生率更低。考虑到目前国内使用骨内输液救治新生儿窒息的现状，其依然有大力发展的空间，骨内输液的普及，特别是进一步规范新生儿窒息复苏流程，如在产房和手术室配置骨内穿刺操作医师协调积极抢救，将有望进一步降低新生儿病死率。

总之，骨内输液技术为严重窒息新生儿提供了生存的机会，可以有效地降低新生儿病死率和伤残率，尤其对静脉穿刺和脐静脉穿刺困难的新生儿不失为一种有效、安全、快速的给药途径之一。在我国儿科医务人员中普及骨内输液技术，可能进一步提高新生儿窒息的复苏成功率，同时改善患儿的生存状况，具有积极的临床意义，值得进一步研究和推广。

［1］Heinild S，Sondergaard T，Tudvad F.Bone marrow infusions in childhood：experiences from a thousand infusions［J］.J Pediatr，1947，30（4）：400－412.

［2］Fiser DH.Intraosseous infusion［J］.N Engl J Med，1990，322（22）：1579－1581.

［3］International Liaison Committee on Resuscitation.The international liaison committee on resuscitation（ILCOR）consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients：pediatric basic and advanced Life support［J］.Pediatrics，2006，117（5）：e955－e977.

［4］Ellemunter H，Simma B，Trawoger R，et al.Intraosseous lines in preterm and full term neonates［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，1999，80（1）：F74－F75.

［5］Abe KK，Blum GT，Yamamoto LG.Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models［J］.Am J Emerg Med，2000，18（2）：126－129.

［6］Reades R，Studnek JR，Vandeventer S，et al.Intraosseous versus intravenous vascular access during out－of－hospital cardiac arrest：a randomized controlled trial［J］.Ann Emerg Med，2011，58（6）：509－516.

［7］Vidal R，Kissoon N，Gayle M.Compartment syndrome following intraosseous infusion［J］.Pediatrics，1993，91（6）：1201－1202.