经伤椎椎弓根撬拨复位内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折脱位

葛生浩

【摘要】 目的 探讨经伤椎椎弓根撬拨复位内固定并横突间植骨治疗胸腰椎爆裂型骨折脱位的临床疗效。方法 行经伤椎椎弓根撬拨复位内固定并横突间植骨治疗患者68例， 伴有截瘫症状者同时切开椎板行椎管内彻底减压。结果 68例病例均有完整随访资料， 平均随访18个月。X线检查伤椎椎体高度由术前平均40%恢复至术后平均>90%， 椎体序列规整， 植骨融合， 神经功能有明显的恢复和改善。结论 后路经伤椎椎弓根撬拨复位内固定椎弓螺钉系统复位固定及直接间接减压， 克服了传统短节段四钉法固定易出现的伤椎复位不良、术后断钉断棒、矫正角度丢失及迟发后凸畸形等并发症， 较以前的固定方法有明显的优越性。

【关键词】 伤椎；撬拨；胸椎；腰椎；爆裂型骨折脱位

不稳定爆裂型胸腰椎骨折脱位临床上较常见， 传统上采用短节段椎弓根内固定两棒四钉法进行复位固定， 但在临床实践中常常会遇到术中伤椎复位不良、脊柱侧方移位纠正欠佳、矫正角度丢失、断钉断棒等术中术后并发症[1]， 2009年12月～2013年12月采用经伤椎椎弓根撬拨复位内固定并横突间植骨治疗此类患者68例， 伴有截瘫症状者同时切开椎板行椎管内彻底减压， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 68例患者中， 男48例， 女20例， 年龄18～58岁， 平均年龄36岁， 致伤原因：坠落伤、交通伤、砸压伤及其他， 损伤节段T107例， T119例， T1219例， L116例， L211例， L34例， L42例， 伴有截瘫症状者42例， 按Frankel分级：A级21例， B级28例， C级19例。所有患者术前均行X线、CT及MRI检查， 了解爆裂骨折脱位骨块移位、椎管骨块占位情况及椎弓根完整程度。

1. 2 手术方法 患者俯卧位， 腹部悬空， 采用椎管内麻醉或气管插管全麻， 常规C形臂X线机监测下手术， 按Weinstein法定位（即植钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方）于伤椎上下相邻椎打入椎弓根钉共4枚， 伤椎两侧打入1～2枚椎弓根钉， 植钉前先用丝攻处理钉道后再植钉， 植钉完成后， 伴有截瘫患者行切开椎板减压， 去除压在硬膜上的碎骨片等压迫组织， 彻底减压， 复位外露的神经并缝合破损的硬膜。全部采用钉棒内固定系统， C形臂X线机监测下撑开复位压缩的伤椎， 不要造成过牵， 否则会加重脊髓损伤。利用撑开器械使后突入椎管的骨片复位， 通过良好的撑开复位达到间接减压的效果， 探查椎管内有无骨块压迫， 如有压迫， 可用“L”形嵌入器将骨块打压入椎体内。并取切除的棘突、椎板等去除软组织， 制成颗粒状， 植于横突间行融合， 未行切开椎板减压者取髂后上棘松质骨制成颗粒状， 将椎板表面打毛糙后植于椎板表面行融合， 最后安放横杆连接。术后卧床6～8周， 逐步腰背肌功能锻炼， 然后带支具扶双拐下床行走。

1. 3 疗效评价标准 术前自X线侧位片测量患椎前缘高度， 术后及术后6个月再次测量并对比。神经功能恢复疗效评估采用日本矫形外科协会（JOA）评分法， 对患者术前术后6个月神经功能评分计算改善率， 改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（15-术前JOA评分）×100%。

1. 4 统计学方法 对数据采用SPSS10.0统计软件包进行分析。计数资料采用χ2检验， 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组病例平均手术时间1.5～3.0 h左右， 平均出血量300～600 ml， 术前0.5～1 h及术后常规应用抗菌素预防感染。受伤到手术时间2～15 d， 平均时间5 d， 以上病例均有完整随访资料， 平均随访18个月。X线检查伤椎椎体高度由术前平均40%恢复至术后平均>90%， 差异有统计学意义（P<0.05）， 术后伤椎高度与术后6个月相比差异无统计学意义（P>0.05）。椎体序列规整， 植骨融合， 神经功能恢复Frankel分级A级1例， B级2例， C级5例， D级30例， E级30例， 手术前后JOA评分差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3. 1 经伤椎椎弓根植钉固定的生物学机理 目前短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折脱位技术比较成熟， 即在伤椎上下相邻椎体各植入2枚椎弓根螺钉， 撑开固定， 但该技术是基于前后纵韧带完整的基础下进行的， 如果前纵韧带不完整， 就失去了伤椎间接复位的基础， 则容易出现复位不良、前柱过撑而后柱却序列不良、左右两侧无法恢复同一高度、椎体高度恢复良好却序列不良或前柱间隙过大而椎体不能恢复正常高度等情况， 而伤椎椎弓根植钉技术增强脊柱固定的稳定性[2]， 增加了伤椎的直接操控性， 能显著克服上述弊端， 复位效果明显提高。

3. 2 经伤椎椎弓根植钉固定的可行性和优越性 复位是为了尽可能恢复椎体高度和序列， 达到减压和预防畸形导致继发性脊髓神经损伤的目的[1]。作者发现， 胸腰段椎体骨折脱位绝大部分发生在伤椎上缘， 针对上述问题， 作者受到跟骨撬拨复位机理的启发， 采用伤椎置钉并改良术中椎体撑开的方法和次序， 获得了意想不到的好效果。方法是：先按规范置好椎弓根钉， 两端用长尾钉， 中间的伤椎用长尾钉或万向钉， 减压完毕后安放预弯的钛棒， 先将远端的钉拧紧， 然后适当撑开近端的钉并拧紧， 再轻轻撑开近端钉与伤椎钉之间， 撬拨伤椎上缘使伤椎上缘复位， 拧紧伤椎螺帽， 松开远端椎弓根钉螺帽使钉适当回缩再拧紧， 减少棒所承受的应力并防止过撑， 防止术后断钉断棒， 最后安放棒间横连。本组病例均采用经伤椎椎弓根螺钉内固定， 取得了良好的复位固定效果， 椎体高度恢复>90%。

经伤椎椎弓根植钉固定的优越性：六钉固定较四钉固定有显著的力学优势， Dick等[3]报道在牛腰椎模型上及 Mahar等[4]在人体标本上实验均证实六钉固定法轴向承载能力、抗屈能力和抗扭转能力均高于四钉。尤其是伴随有前纵韧带断裂的椎体爆裂骨折， 经伤椎植钉法使以前比较棘手的“平行四边形效应”得以解决；可以对伤椎产生类似跟骨骨折复位的撬拨作用， 更好更轻松的使伤椎恢复到更理想的形态。增加了伤椎固定的稳定性， 直接对伤椎产生向前的推动力， 有利于更好地纠正后凸畸形及脱位。产生伤椎椎体占位效应， 对椎体“蛋壳样效应”有一定充填作用， 对恢复伤椎形态有利及降低矫正丢失率。分散了钉棒的应力作用， 避免了应力集中， 使断钉断棒几率大大降低。直接操控了伤椎的位移， 降低了伤椎的“漂浮效应”、“悬挂效应”， 增加了固定的牢固程度。endprint

有人认为， 难复性胸腰椎骨折脱位是由于前纵韧带断裂造成， 单纯采用后路固定并不符合脊柱本身的形态结构特点， 应用前路手术或前后路联合手术效果会更好， 诚然， 这两种手术方案均优于单纯后路手术， 但是前路手术由于创伤大、风险高、技术难度大等原因一直未能广泛应用。也有人认为， 增加伤椎椎弓根钉会增加患者经济负担， 但是作者的观点却恰恰相反。单纯的两棒四钉固定诚然能解决部分腰椎骨折问题， 但是有相当一部分较严重的爆裂骨折脱位特别是前纵韧带断裂者两棒四钉固定常常会出现难堪的“平行四边形效应”， 导致复位效果欠佳。以前的做法是增加固定节段， 即两端各增加固定1个健康椎体， 改用两棒八钉固定， 其结果是增加了固定椎体达5个， 增加了创伤和出血， 增加了固定节段， 损失了更多运动单元， 反而增加了患者的经济负担， 其固定效果有时也不甚满意。

3. 3 植骨融合 脊柱融合可维持脊柱的稳定性， 可防止因压缩骨折过重撑开后呈“蛋壳样”椎体， 椎体愈合不良致矫正角度丢失。有学者主张通过伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨来防止“蛋壳”效应[5]， 亦有学者主张向伤椎内灌注骨水泥来增加伤椎即时稳定性[6]。作者采用自体颗粒状松质骨横突间或椎板间植骨， 操作简便迅速， 创伤小， 植骨接触面积大， 融合率高， 不牵拉神经， 避免增加神经损伤几率及加重神经症状， 无骨水泥椎管内渗漏风险。横突间植骨增加融合率的关键是横突间显露充分， 植骨床良好的处理， 有充足的植骨量与植骨床接触。本组病例均采用横突间或椎板间植骨融合， 术后随访植骨融合满意。

总之， 经伤椎椎弓根植钉撬拨复位内固定并横突间植骨治疗不稳定爆裂型胸腰椎骨折脱位克服了传统短节段四钉法固定易出现的伤椎复位不良、术后断钉断棒、矫正角度丢失及迟发后凸畸形等并发症。但本组病例随访时间短， 远期疗效还有待于进一步随访。

参考文献

[1] 徐宝山， 唐天驷， 杨惠林. 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折远期疗效.中华骨科杂志， 2002， 22（2）：641-647.

[2] 赵斌， 罗华云， 赵轶波， 等.短节段椎弓根内固定并伤椎重建术治疗胸腰椎骨折.中华骨科杂志， 2009， 29（9）：817-821.

[3] Dick JC， Jones MP， Zdeblick TA， et al. A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation. Journal of Spinal Disorders， 1994， 7（5）：402.

[4] Mahar A， Kim C， Wedemeyer M， et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fractures. Spine ， 2007， 32（14）：1503-1507.

[5] 孟祥启.经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折.实用骨科杂志， 2011， 17（12）：1067-1069.

[6] 陈亮清， 白龙， 谢振宇， 等.经椎旁肌间隙内固定椎体成形治疗骨质疏松椎体骨折.实用骨科杂志， 2011， 17（12）：1064-1066.

[收稿日期：2014-05-09]endprint