前方牵引治疗上颌骨发育不足

乔义强　乔爱莉　李玉茹

【摘要】 目的 探讨前方牵引结合快速扩弓骨性前牙反合的疗效。方法 上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合患者18例。治疗前、中、后分别拍摄头颅侧位X线片， 进行头影测量分析， 统计学分析采用方差分析。结果 所有患者均由Class III矫正为Class I类， 面型得到了明显的提高和改善， 骨骼和软组织以及唇的位置均得到了矫正。Class III关系有复发趋势， 可能是下颌生长导致。结论 上颌快速扩弓结合前方牵引软组织面型得到了明显的提高和改善， 骨骼和软组织以及唇的位置均得到了良好的矫正， 很大程度上减小了患者成人后进行正颌手术的可能性。上颌骨前移的效果基本是稳定的， Class III的复发趋势主要是由于下颌骨进一步生长的结果。

【关键词】 骨性反牙合；头影测量分析；前方牵引快速扩弓

骨性Ⅲ类错牙合是临床常见的类型， 畸形随生长发育而加重， 由于生长的不确定性使得治疗具有一定的难度。主要分为下颌前突或上颌后缩， 人群患病率为5%～14%。其中， 伴上颌后缩者， 替牙期占13%， 恒牙期占34%。因此， 生长发育高峰期前对上颌后缩进行矫形治疗， 改善不协调的颌骨关系、避免成人后进行正畸-正颌联合治疗成为临床治疗此类患者的主要方法[1， 2]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2006年6月～2012年5月郑州大学口腔医学院正畸科治疗的上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错牙合患者18例， 其中男8例， 女10例；年龄8.5～13.5岁， 平均年龄10.3岁。纳入标准：前牙反牙合， 双侧磨牙近中关系或完全近中关系， 下颌不能后退至前牙对刃位， （ANB角）< -1°， Ⅲ类骨面型；根据矫治前头颅侧位片颈椎预测发育程度及第二性征等生长发育检查分析， 所有患者均处于生长发育高峰期或高峰前期；无任何正畸治疗史。

1. 2 材料 铸造冠结合螺旋扩弓器（沈阳奥新加工中心制作）、可调式前方牵引面具（杭州新亚自动化仪表成套厂）， 弹性橡皮圈（3M公司生产， 美国）。

1. 3 X线头影测量分析 采用相同标准和同一X线机拍摄治疗前、后及保持后半年数字化头颅侧位 X线片， 由同一位医师进行手工描记测量分析T1（治疗前）， T2（治疗后）， T3（治疗后半年）， 每一测量项目隔月后进行第二次描记， 然后取平均值。对各个阶段测量值记录并进行统计学分析， 评价矫治效果。

1. 4 统计学方法 应用统计软件SPSS16.0分析数据 ， 治疗前后各指标比较采用方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

牵引结束矢状方向的改变：牵引后面型有显著的改变， 上颌骨前移， 差异具有统计学意义 （N-Ans， P<0.001）， 但下颌也有明显的后移（N-B， P< 0.001；N-Pog， P<0.01）， 以及伴随有面型角的增加（N-Pog/FH， P<0.001）。软组织改变颏前点明显减小（Ns-Pos， P<0.01）， 面型角改变差异有统计学意义（Ns-Pos/FH， P<0.001）。

牵引结束垂直向的改变：整个面高的改变骨骼与软组织的增长比较接近（N-M， P<0.001； Ns-Ms， P<0.05）， 上下颌的改变基本一致， 下颌平面角增长 2.6°（P<0.001）。牙齿从反覆盖改变为正常覆盖， 上颌切牙没有显著改变， 下切牙内收有统计学意义， 相对应的软组织也发生显著改变（Ns/Ls， NS； NS/Li， P<0.01）。

软组织厚度及高度：上唇的减少有统计学意义， 但是下唇显示有显著增长。Ns到上唇的测量项目均无统计学意义改变， 但到下唇的测量Ns/Li具有统计学意义改变， Ns/Ils和Ns/Pos均发生统计学意义改变。整个全面高Ns/Ms的改变差异有统计学意义外， 其他下颌软组织之间的测量均无统计学意义改变。

牵引结束半年后矢状方向的改变：牵引后半年面型没有显著的改变， 但是面型角增大有统计学意义（N-Pog/FH（dg）， P<0.001）。牙齿除了下颌切牙与下颌平面角改变具有统计学意义以外， 其他测量项目均有不同程度的改变， 但差异无统计学意义。

牵引结束半年后垂直向的改变：N-B点改变有统计学意义（P<0.05）， N-Pog和N-M发生明显统计学意义改变（P<0.01）， 上面高有轻微增大但差异无统计学意义。

软组织厚度及高度：软组织面型角改变有统计学意义（P<0.001）， 上唇至审美平面距离减小具有统计学意义（Ls/Pn-Pos， P<0.001）。面中部软组织改变均无统计学意义， 但面下1/3软组织高度改变均有统计学意义， 分别为Ns/Li增加4.9 mm（ P< 0.01）， Ns/Ils增加2 mm（P<0.001）， Ns/Pos增加2 mm（P<0.001）， 以及Sn-Ms增加1.9 mm（P<0.01）。

其他下颌软组织之间的测量均无统计学意义改变。

3 讨论

本研究通过18例临床患者的治疗， 使用的是同样的矫治方法、同样的力、同样的装置， 而且没有伴随固定正畸矫治， 去除了易混淆的因素。本研究结果显示快速扩弓结合前方牵引后面型得到了明显的提高和改善， 骨骼和软组织以及唇的位置均得到了矫正， 同样有意义的发现在矢状向上下颌骨关系及所覆盖的软组织得到矫正， 上颌软组织在伴随上颌骨前移呈现明显改善， 下颌软组织在伴随着下颌后移有减小。在垂直向的改变：整个的面高的改变骨骼与软组织的增长比较接近， 上下颌的改变基本一致。牙齿从反覆盖改变为正常覆盖， 上颌切牙没有显著改变， 下切牙内收差异有统计学意义。相对应的软组织也发生显著改变， 上唇的减少有统计学意义， 但是下唇显示有显著增长， 全面高软组织鼻根点至颏下点的升高也发生统计学意义改变， 这可能取决于前移过程中造成的下颌平面顺时针旋转与生长两个方面共同的影响造成的结果。Ngan等[3]的研究已证实前方牵引是早期矫治骨性 III 类错牙合的主要方法， 可使上颌骨发生前移， 下颌骨后下旋转等。endprint

Merwin等[4]的研究表明上前牙的唇向移动， 下前牙的舌向移动， 将会决定上下唇的位置， 特别是前牙反牙合患者， 反牙合矫正后会改变为下唇覆盖上颌牙齿， 所以， 上切牙不仅确定上唇的位置， 还直接影响下唇的位置， 这与本研究的结果基本一致。在牵引后半年面型没有显著的改变， 但是面型角增大， 下颌切牙与下颌平面角也出现增大， 这可能与下颌生长有关， 但上颌的后退与下颌的前移也是不利的因素之一。多数学者[5， 6]的研究说明软组织各标志点空间位置发生显著变化， 但其自身结构变化不明显， 说明软组织的空间位置的变化与其被覆的硬组织的变化密切相关。在牵引后半年垂直向的改变大部分明显的改变均发生在下颌或与下颌相关的测量标记点， 这也表明与下颌的进一步生长相关。本研究中保持半年后软组织面型角改变有明显增大， 上唇至审美平面距离减小， 面下1/3软组织高度改变均有明显改变， 这更进一步说明了下颌的继续生长可能是导致出现复发趋势的主要因素。

Franchi[7]的研究认为替牙晚期骨性变化少， 所以提倡在替牙早期进行矫治。由于下颌骨发育高峰高峰期迟于上颌， 而且上颌骨腭中缝在生长发育高峰期前便逐渐闭合， 因此， 在治疗骨性前牙反牙合时 ， 想要骨骼的改变多于牙齿的改变， 尽可能地减少牙齿的改变， 就应该提早进行矫治， 特别是上颌骨发育不足的骨性反牙合。但本研究中发现若过早进行快速扩弓结合前方牵引， 则容易导致乳磨牙过早脱落或扩弓器松动影响牵引， 本研究总结认为生长发育高峰期前第一前磨牙萌出后为最佳牵引时机。

综上所述， 上颌快速扩弓结合前方牵引软组织面型得到了明显的提高和改善， 骨骼和软组织以及唇的位置均得到了良好的矫正， 很大程度上减小了患者成人后进行正颌手术的可能性。上颌骨前移的效果似乎是稳定的， Class III的复发趋势主要是由于下颌骨进一步生长的结果。

参考文献

[1] 傅民魁， 张丁， 王邦康， 等.中国25392名儿童与青少年错牙合畸形患病率的调查.中华口腔医学杂志， 2002，37（5）：317-337.

[2] 刘伟涛， 周彦恒 .两种不同的扩弓方法结合上颌前方牵引的初步研究. 中华口腔正畸学杂志， 2009， 16（1）：45-49.

[3] Ngan P， Hagg U， Yiu C， et al.Treatment response to maxillary-expansion and protraction.Eur J Orthod， 1996， 18（2）：151-168.

[4] Merwin D， Ngan P， Hagg U， et al. Timing for effective application of anteriorly directed orthopedic face to the maxilla. Am J Orthod Dentofac Orthop， 1997， 112（3）：292 - 299.

[5] Nanda RS， Meng H， Kapila S， et al. Growth changes in the soft tissuefacial profile. Angle Orthod， 1990， 60（2）：177-190.

[6] Syliangco ST， Sameshima GT， Kaminishi RM， et al.Predicting softtissue changes in mandibular advancementsurgery： a comparison oftwo video imaging systems.Angle Orthod， 1997， 67（5）：337-346.

[7] Franchi L， Baccetti T， Mc-Namara JA. Shape-coordinate analysis of skeletal changes induced by rapid maxillary expansion and facialmask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1998， 114（4）： 4184.

[收稿日期：2014-05-14]endprint