一期结肠癌根治切除吻合口近端造口术处理左半结肠癌伴梗阻的临床应用

郑新闻　毛天敏

【摘要】 目的 探讨一期结肠癌根治性切除吻合口近端造口术在治疗左半结肠癌伴梗阻患者中的临床应用效果。方法 回顾75例左半结肠癌伴急性梗阻患者的临床处理过程， 分析患者术后出现切口感染、吻合口瘘、肺部感染、盆腔感染发生情况及平均住院时间等。结果 75例患者术后发生切口感染3例， 吻合口瘘1例， 肺部感染2例， 心功能衰竭1例， 所有患者术后造瘘口还纳成功， 平均住院12.5 d。结论 左半结肠癌伴急性梗阻的患者行一期根治性切除吻合口近端造口术降低了单纯一期吻合术后吻合口瘘、切口感染等并发症的发生， 改善了患者生活质量， 是安全有效的治疗方式。

【关键词】 结肠癌；急性肠梗阻；造口术；一期切除吻合

左半结肠癌发病隐匿、缓慢， 患者就诊时多伴有急慢性肠梗阻的症状， 对于结肠癌伴梗阻的患者， 经典的手术方式为Hartmann手术， 但手术分期进行， 费用高、预后差， 患者生活质量差。目前对于结肠癌伴梗阻病例的治疗争论较多， 近年来， 逐渐有左半结肠癌急性梗阻行一期根治性切除吻合的报道， 但资料显示， 术后吻合口瘘的发生率较高。本科自2009年开始， 对Hartmann手术进行改进， 采用一期切除肿瘤吻合肠管， 在吻合口近端行双腔造口的方式进行治疗， 效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2009年2月～2013年12月在本院就诊的左半结肠癌并急性肠梗阻患者75例， 男42例， 女33例， 年龄45～85岁， 平均年龄65.4岁。其中年龄在65岁以上者56例， 合并冠心病、糖尿病病例35例。75例患者均有突发的阵发性腹部绞痛， 腹胀， 肛门停止排气排便， 不伴有发热， 无腹膜炎表现， 病程3～5 d， 经胃肠减压及灌肠等保守治疗， 症状不能缓解。

1. 2 诊断方法 75例患者行立位腹平片证实肠梗阻的存在， 患者经清洁灌肠后行结肠镜检查， 经病理组织活检确诊为结肠癌， 同时行胸部及腹部CT平扫加增强检查证实无远处转移。75例患者中25例为低分化腺癌， 20例中分化腺癌， 23例高分化腺癌， 7例为黏液腺癌。经立位腹部平片或者透视提示低位肠梗阻， 根据结肠镜下结果， 距肛门5～10 cm者20例， 10～20 cm者35例， >20 cm者20例。

1. 3 术前准备 入院后75例患者均早期应用针对肠道菌群的抗生素， 禁食， 持续胃肠减压， 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症， 扩充血容量；术前积极完善各项实验室检查。同时请相关科室进行合并症的会诊。

1. 4 手术方法 75例患者诊断明确， 完善术前准备后， 急诊在全身麻醉下行剖腹探查术， 左下腹旁正中切口， 进腹探查， 确认无远处及腹壁转移， 肿瘤切除后， 用纱垫将肿瘤与手术野隔离， 更换手套， 按肿瘤治疗原则， 根据肿瘤所处部位， 结扎相应的系膜血管。充分游离病变结肠及系膜， 清扫淋巴结。于肿瘤近端切断结肠， 并将近端置入无菌塑料套中， 将无菌套在结肠近端开口处系紧。然后自屈氏韧带将小肠内容物逐渐向远端结肠推送， 排空肠道内容物。此时肠道已减压， 术野改善， 便于操作。之后根据肿瘤的情况进行规范结肠癌切除， 经肛门吻合器吻合肠管， 完毕， 蒸馏水冲洗腹腔， 在距吻合口约20 cm处， 行双腔造瘘。最后， 冲洗切口， 常规放置腹腔引流管。

1. 5 术后处理 术后即刻切开预造口肠壁并套造口袋， 静脉滴注三代头孢类抗生素5～7 d；营养支持， 给予足够的白蛋白与血浆。保证术后正氮平衡；术后早期每日手法扩肛2次， 或放置肛管减压， 术后3～4 d拔除；观察监测腹腔引流情况；鼓励患者咯痰， 尽早下床活动， 以免呼吸道及泌尿系感染， 促进肠功能恢复。术后第2天即开始少量多次饮水， 术后第3天开始肠内营养治疗。

2 结果

75例患者均康复出院， 75例患者造口术后4周左右均顺利还纳；术后出现切口感染3例， 经给予加强切口换药、抗感染治疗后切口愈合；吻合口瘘1例， 出现吻合口瘘后， 将盆腔引流管更换为双套管持续负压冲洗引流， 加强营养支持及抗感染治疗， 术后25 d患者康复出院；1例85岁老年患者术后出现心功能衰竭， 经心内科协助治疗后患者康复；2例老年患者术后出现肺部感染， 经保守治疗康复。

3 讨论

随着人口老龄化， 人们饮食结构的改变， 目前结肠癌的发病率越来越高， 在我国结肠癌发病率仅次于肺癌及胃癌， 位居第三位[1]。约8%～29%结肠癌患者会出现结肠梗阻， 结肠癌导致的肠梗阻占据急诊外科相当部分， 这其中主要是左半结肠癌引起[2]。结肠癌发病一般较隐匿， 同时结肠肿瘤多为环形浸润性生长， 逐渐引起肠管的狭窄， 患者肠梗阻逐渐发展， 不易发现， 直至出现急性梗阻， 在临床上结肠癌合并急性结肠梗阻属于肠梗阻的常见原因， 资料显示， 老年患者占据其中很大比例[3]。由于回盲瓣的存在， 结肠癌引起的梗阻多为闭袢性肠梗阻， 同时左半结肠壁较薄， 血运较差 ， 愈合能力差；肠腔压力增加后易造成肠壁缺血、坏死， 左半结肠内细菌量多， 易出现细菌的腹腔易位[4]。鉴于以上原因， 左半结肠梗阻一般采取急诊手术治疗， 同样由于上述原因， 术前一般都不能进行充分的准备， 包括抗感染、纠正贫血、低蛋白血症等， 术后并发症多， 病死率高[5]。目前对于右半结肠癌伴梗阻的病例， 一期切除， 回肠与结肠吻合术已形成共识， 但对于左半结肠癌伴急性梗阻的病例， 治疗争议较大， 始终不能形成共识[6]。

传统观点认为， 左半结肠由于肠腔内细菌较多， 肠梗阻后肠道扩张、水肿， 肠道细菌发生移位等原因， 对于结肠癌伴急性肠梗阻的病例， 如果行一期肠切除吻合术， 术后吻合口感染及吻合口瘘发生的危险性很大。鉴于以上原因， 对于结肠癌伴急性梗阻的病例多采取分期手术进行， 即传统的三期手术（ 一期结肠造瘘近端减压， 二期切除肿瘤， 三期结肠造瘘口关闭） 和二期 Hartman手术[7]。分期手术对于一般情况较差的， 不能耐受手术， 预计术后恢复较差的患者， 分期手术从理论上讲能够降低围手术期并发症， 尤其是吻合口瘘发生率， 同时手术操作简单， 缩短手术时间[5]， 但患者要经历分次手术的风险， 术后约40%～60%的患者造瘘口不具备还纳条件， 术后生活质量相对较差， 术后恢复需要半年以上[8]。endprint

随着结直肠癌治疗观念的改变， 目前认为， 结肠癌伴梗阻的患者， 不仅要解除梗阻， 切除肿瘤， 还应改善患者的生活质量， 在这种观念的指引下， 目前一期根治性切除吻合的病例时有报道[9]。早期有形结肠癌根治， 术中切除阑尾， 经阑尾残端置入导尿管行结肠冲洗， 一期吻合[10]， 该手术方法较繁琐， 同时后来有研究证实， 术中灌洗与否与术后吻合口瘘的发生率并无相关性， 因此后来逐渐出现适宜的病例， 行免结肠灌洗一期吻合的方法， 还有行术中管式造瘘的病例报道， 但管式造瘘术后容易发生结肠造瘘管的梗阻， 效果不佳。近年来， 又有行结肠支架病例报道， 现行梗阻部位的支架， 恢复结肠通畅， 然后进行充分的肠道准备及支持治疗后， 再行一期切除吻合， 取得较好效果[11]， 但在放置自膨式支架后， 因支架放置不当或被粪块堵塞引起减压不完全或再发肠梗阻， 放置过程中有可能引起结肠出血、穿孔等并发症， 同时增加患者的费用[12]。

由于结肠灌洗与否与左半结肠癌梗阻术后吻合口瘘的发生并无相关性， 但一期吻合口瘘的发生率仍较高， 达到4%～15%[13]， 如何降低结肠癌急性梗阻患者术后吻合口瘘的发生率， 提高患者术后生活质量， 仍然是目前面临的重要问题。作者自2009年开始， 尝试在一般情况， 可能耐受手术的结肠癌急性肠梗阻的患者实施一期行结肠癌根治性切除吻合， 在吻合口近端行结肠造瘘， 术中排空结肠癌大便， 避免术后大便干结， 冲洗腹腔及盆腔， 减少术后腹腔及盆腔感染， 即刻行造瘘部分结肠切开， 术后第2天即开始下地活动并开始饮水及流质饮食， 术后1个月以上在局部麻醉或硬膜外麻醉下行造瘘口术， 收到较好的效果。作者认为， 在吻合口近端造口， 避免术后结肠内容物经过吻合口， 能够减少吻合口感染及吻合口瘘的发生率， 同时， 患者早期即可以开始肠内营养， 促进肠道屏障功能的早期恢复， 术后1个月左右即可以考虑行造瘘口的还纳， 患者依从性较好， 术后生活质量较高。但本手术尚缺乏大宗病例及随机对照研究， 需要进一步完善。

参考文献

[1] 郑荣寿， 张思维， 吴良友， 等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤， 2012， 21（1）：1.

[2] Trakarnsanga A， Akaraviputh T， Methasate A， et al. Hybrid approach for left-sided colonic carcinomaobstruction； a case report.World Journal of Surgical Oncology， 2011， 9（42）：1-4.

[3] 赵玉洲， 韩广森， 任莹坤， 等.结肠脾曲及乙状结肠解剖学变异对左半结肠癌切除术后消化道重建方式的影响. 中华医学杂志， 2011， 91（37）：2627- 2629.

[4] 李晓鸥， 李成林， 王平， 等.左半结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合术的效果分析.实用医学杂志， 2012， 28（15）：2578-2579.

[5] Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl， 2008， 90（3）：181-186.

[6] 张春礼， 王红山， 李影， 等.老年人左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊手术治疗探讨.中国临床新医学， 2013， 6（11）：1056-1058.

[7] 冯伟， 朱家胜.左半结肠癌急性肠梗阻的外科治疗进展.山东医药， 2012， 52（14）：91-93.

[8] Grundmann RT. Primary colon resection or Hartmann's procedure in malignant left-sided large bowel obstruction？ The use of stents as a bridge to surgery.World J Gastrointest Surg， 2013，5（1）：1-4.

[9] Kube R， Granowski D. Surgical practices for malignant left colonic obstruction in Germany. European Journal of Surgical Oncology， 2010， 36（1）： 65-71.

[10] 高友福， 孙颢， 陈宏， 等.术中肠腔减压在左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合术中的临床应用.结直肠肛门外科， 2011， 17 （2）：71-74 .

[11] Rosario BH， Hurlstome P， Lee F， et al. Colonic stenting： an alternative to surgery in theelderly.Age and Ageing， 2007，36（5）： 593-595.

[12] Lepsenyi M， Santen S， Syk I， et a1.Self-expanding metal stents in Malignant colonic obstruction：experiences from Sweden.BMC Res Notes ， 2011， 30（4）：274.

[13] Pickleman J， Watson W， Cunninghaln J， et al. The failed gastmin-testinal anastomosis：an inevitable catastrophe.J Am Coil Surg， 2007（5）：473-482.

[收稿日期：2014-05-04]endprint