芬太尼在新生儿镇痛中的应用分析

朱晓云

近年来，新生儿疼痛日益受到关注，引起临床对新生儿药物镇痛干预的重视，尤其是在新生儿重症监护室，机械通气带来的疼痛反应不仅大大影响到患儿的依从性，而且本身作为一种刺激源会滋生新的危险因素，如对疾病顺利转归、长期的神经系统发育等造成潜在的不良后果。据报道，在新生儿机械通气手术中使用常规阿片类药物如吗啡、芬太尼等药物可有效减轻疼痛，并改善预后[1]。目前芬太尼已开始广泛应用于新生儿手术镇痛，在行为学评分、应激激素水平等指标上表现优于另一类阿片药物吗啡。鉴于阿片类药物主要用于机械通气新生儿镇痛，本研究探讨芬太尼在机械通气新生儿镇痛中的效果及不良反应，旨在为新生儿镇痛中如何更为合理、有效使用阿片类药物提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月-2011年2月在湘乡市人民医院新生儿科重症监护室出生24h内的78例经胸部X线片检查确诊为呼吸窘迫综合征(NRDS)新生儿。纳入标准：经临床症状和胸部X线片检查确诊为NRDS早产儿，出生当时即行机械通气，且持续时间＞72h，出生体质量＞1000g，初始新生儿疼痛评分量表(N-PASS)评分＞3分。排除颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病及颅内感染等合并意识障碍，先天性遗传代谢性疾病、先天性畸形，有使用过其他镇静、镇痛剂和肌松剂者。随机分为观察组40例和对照组38例。观察组40例患者中，男21例，女19例，平均体质量为（3.2±0.4）kg，平均N-PASS评分为（6.8±0.3）分；对照组38例患者中，男21例，女19例，平均出生时间为（15.2±1.6）h，平均体质量为（3.0±0.5）kg，平均N-PASS评分为（6.5±0.5）分。两组在性别、体质量、N-PASS评分等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 观察组给予芬太尼镇痛治疗，对照组给予安慰剂处理。

1.2.1 设备及试剂 选用美国Beckman公司生产的血清皮质醇测定仪、Access Immunoassay System及试剂盒。枸橼酸芬太尼注射液使用宜昌人富药业有限责任公司生产，批号：080716，规格 0.1mg，2ml/支。

1.2.2 使用方法 两组均在气管插管5min后行N-PASS表评分，将评分＞3分病例纳入，单独搭建一条静脉通道。观察组静脉滴注芬太尼注射液，加入5%葡萄糖溶液以2μg/(kg·h)量持续滴注，1d后减为1μg/(kg·h)。前后持续2d；对照组则给予100.0mg剂量维生素B6加入5%葡萄糖溶液，与观察组同样的注射方法及持续时间进行滴注。注意两组在注射期间均不配合使用镇静剂、镇痛剂及肌松剂。

1.3 疼痛评分评定及呼吸机参数记录 选配1名临床经验丰富或经N-PASS专业培训的医师分别于机械通气当时、第2、6、12小时和24小时 5个时间点采用N-PASS评分表对疼痛进行评分。同时记录呼吸机参数，主要是吸气峰压。

1.4 血清皮质醇测定 在机械通气24h后抽取2ml静脉血，经离心后筛取血清，-20℃保持，采用化学发光法检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，同一时间点两组比较t检验。计数资料比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点N-PASS评分结果比较。对照组气管插管机械通气后，N-PASS评分总体呈逐渐增高趋势，至第6小时时达到顶峰。而观察组使用芬太尼后各个时间点N-PASS评分均低于对照组，其中第2小时和24小时时与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而在第6小时和12小时时差异有统计学意义（P＜0.01），对应对照组N-PASS评分随时间延长而增长，至6小时达至峰值。见表1。

表1 两组呼吸窘迫综合征患儿不同时间点N-PASS评分结果比较（）

表1 两组呼吸窘迫综合征患儿不同时间点N-PASS评分结果比较（）

组别N-PASS（分）当时(第0小时） 第2小时 第6小时 第12小时 第24小时观察组 4.9±1.5 4.5±1.1 3.8±1.4 3.2±1.4 2.3±1.3对照组 4.7±1.6 4.9±1.2 5.0±1.4 4.3±1.6 3.0±1.7 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 两组处理后心率变化比较 两组心率变化在机械通气2h及以内差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组自第6小时开始，12h和24h 3个时间点的心率较对照组均明显下降，比较差异有统计学意义（P＜0.01），对照组横向比较亦呈下降走势，但较观察组不明显。见表2。

表2 两组呼吸窘迫综合征处理后心率变化（）

表2 两组呼吸窘迫综合征处理后心率变化（）

心率（次/min）当时(第0小时） 第2小时 第6小时 第12小时 第24小时观察组 150±23 147±19 131±17 129±17 124±13对照组 145±27 146±20 150±12 147±16 142±13 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01组别

2.3 两组患儿不同时间点需机械通气吸气峰压(PIP)比较 插管前12h，两组PIP值均呈下降趋势，差异无统计学意义，但自12h开始，观察组PIP值较对照组逐渐升高（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患儿不同时间点需机械通气吸气峰压比较（）

表3 两组患儿不同时间点需机械通气吸气峰压比较（）

组别吸气峰压（cmH2O）当时(第0小时） 第2小时 第6小时 第12小时 第24小时观察组 21.9±1.1 19.1±1.0 17.8±1.6 21.1±1.8 21.3±1.7对照组 21.8±1.0 20.2±1.2 19.7±1.5 19.1±1.6 18.4±1.6 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组在镇痛治疗24h内的5个时间点患儿血压变化情况 两组在镇痛药物治疗24h的5个时间点血压值均处于正常范围值，未出现低血压情况，变化差异无统计学意义。见表4。

表4 两组在镇痛治疗24h内患儿血压变化情况（）

表4 两组在镇痛治疗24h内患儿血压变化情况（）

组别血压（mmHg）当时(第0小时) 第2小时 第6 小时 第12 小时 第24 小时观察组收缩压 48.9±7.4 48.2±6.8 47.7±6.2 46.5±6.0 45.3±5.8舒张压 28.2±6.2 27.5±6.4 28.0±5.3 27.2±5.7 28.0±5.4对照组收缩压 47.4±9.2 48.3±8.9 47.4±7.8 47.1±6.9 46.4±7.8舒张压 28.2±5.3 27.5±4.7 30.6±5.2 28.7±4.7 30.3±5.3

2.5 两组镇痛治疗后不良反应情况 观察组尿潴留2例，胸壁僵硬2例，而对照组无以上不良反应；神经系统方面，观察组颅内出血1例，对照组2例（P＞0.05）；应激高血糖方面，观察组3例，对照组4例，不良反应发生率差异对比无统计学意义。

3 讨论

疼痛是一种纯粹性的主观感受，国际疼痛协会亦认为疼痛是一种情绪体验，属主观性感觉。有研究发现，人体伤害性感受器早在受精7周时即可出现在口周黏膜和皮肤，30周时外周神经纤维髓鞘开始形成，而脊髓反射功能此后开始建立[2]。另有进一步研究证实，自孕中期胎儿就已经具备了处理疼痛所依赖的解剖结构和功能[3]。总之，新生儿是可体会到疼痛感的。而新生儿尚未有主观表述能力，因此评估成人及儿童的疼痛量表并不适用于这一特殊年龄群，目前针对新生儿疼痛评估量表主要基于对其行为和生理指标改变。本研究选用的N-PASS量表即是依据患儿生命体征及行为学表现来制定的一种疼痛评估量表（＜-3分为过度镇静，-3～3分正常，＞3分为疼痛），经临床实践，该量表对新生儿疼痛及镇静情况评估具有一定可行性和有效性。Hummel等[4]采用NPASS量表对46例机械通气新生儿进行疼痛评估，认为该量表对评估机械通气新生儿疼痛有效，可作为评估机械通气新生儿疼痛的指标。从本研究来看，使用芬太尼的观察组自第2小时开始的4个时间点N-PASS得分均低于对照组，自第6小时和12小时疗效开始明显优于对照组，符合药物起效时间，这提示芬太尼可一定程度上缓解新生儿疼痛应激反应；说明N-PASS评估镇痛药物干预新生儿镇痛反应具有可行性[5]。

阿片类药物是临床应用最为广泛的全身镇痛药，由于该类药物镇痛作用时间长，且能维持较为稳定的血药浓度，因此其在机械通气、非选择性气管插管及手术创伤等中重度、持续性疼痛中得到普遍应用。然而不同于儿童和成人，新生儿药代动力学和药效动力与前者差异明显。目前，在阿片类药物中研究最多的是吗啡和芬太尼。吗啡是常用的镇痛药物，给药后5min可见效，10～30min可达至最大效果，在新生儿上的半衰期长于年长儿和成年人，但易受胎龄、体质量影响，且副作用较为明显。而芬太尼镇痛作用是吗啡的50～100倍，见效更快，一般5～10min即可达到最大浓度。另外，芬太尼在新生儿体内蛋白结合率低，具有良好的亲脂性，分布容积大，另外，阿芬太尼药代动力学不受肝肾功能影响，药效持续时间长；瑞芬太尼不论输注时间多长，其输注时间相关半衰期多≤15min，而其他芬太尼输注时间半衰期则与输注时间呈正相关，这说明瑞芬太尼不会因为持续输注而在体内聚集，从而消除药物副作用影响。Aranda等[6]对吗啡、芬太尼和咪达唑仑等常见镇痛药物对照实验结果进行Meta分析，发现芬太尼在缓和机械通气患儿行为和生理学反应上效果要明显优于其他二种，其能明显降低疼痛评分。基于此，本研究将芬太尼作为阿片药物首选，认为研究芬太尼对改善机械通气新生儿疼痛的效果具有一定的代表性。机械通气本身作为一种持续性疼痛，同时也是致疼痛的刺激源[7]。Silva等[8]长期监测发现，新生儿在机械通气状况下会出现一系列病理生理变化如心率加快、血压颅内压升高等。Barker等[9]对行机械通气早产儿疼痛研究证实，机械通气早产儿具有对疼痛等刺激发生内分泌应激反应能力，进一步研究发现，上述持续疼痛能促使患儿儿茶酚胺类物质、皮质醇、胰岛素、生长激素等应激激素释放，从而增加并发症的发生率[10]。本研究结果显示，使用芬太尼的观察组在心率变化值随着时间延长呈逐渐缓慢下降趋势，均低于对照组（P＜0.01），提示芬太尼对减缓疼痛引起的心率加快、情绪烦躁等不良影响。至于对血压、氧饱和度的影响经研究亦存在关联，本研究不在此论述。

综上所述，芬太尼对机械通气下新生儿镇痛改善有确切效果，可减缓疼痛引起的心率加快、情绪烦躁等不良影响，可展开进一步研究与临床实践。

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[7]余锦芬，黄德樱，王众林.新生儿腹部手术后芬太尼静脉镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，25(6)：462-463.

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