机械性小肠梗阻的腹腔镜手术时机探讨

李慧诚 刘习红 李文煜 梁晓雯

机械性小肠梗阻是由于机械性因素（如堵塞、压迫）引起小肠肠腔狭小，肠内容物通过障碍的临床综合征。研究发现，早期腹腔镜手术对于机械性小肠梗阻的诊治较传统的保守治疗及开腹手术有诊断早、损伤小、术后并发症少的优势[1]。为探讨机械性小肠梗阻的腹腔镜最佳手术时机，本研究对惠州市第一人民医院2010年1月-2011年12月收治的56例机械性小肠梗阻患者作回顾性研究，根据不同的治疗方式的选择，评估其疗效并通过24～36个月的随访，探讨机械性肠梗阻最佳腹腔镜手术介入时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2011年12月收治的机械性小肠梗阻患者130例，其中男68例（52.3%），女62例（47.7%）；年龄27～68岁，平均年龄为（42.0±9.5）岁。治疗后研究对象均以门诊随诊及电话随访的方式随访24～36个月评估远期疗效。其中，早期施行腹腔镜手术（ELS）患者58例，延期手术（PS）患者32例及保守治疗（ET）患者40例。

1.2 病因分析 所有130例机械性肠梗阻病例资料中，术后肠粘连78例，粪石堵塞23例，肠套叠2例，肠扭转14例，小肠肿瘤13例。

1.3 方法 ELS组一经诊断明确，保守治疗72h无缓解，在患方同意下即行腹腔镜手术治疗：一般选取脐旁作为观察孔，操作孔根据具体情况选择位置，若有手术史，需行小切口入腹后明视下置入腹腔镜，避免造成盲穿致使粘连于腹壁的脏器损伤，其腹腔内操作与传统手术相同，根据不同病因选择相应手术方式；PS组包括诊断明确，因拒绝行腹腔镜手术而改行传统开腹手术治疗的患者或在本次住院期间先行保守治疗失败后行手术治疗（手术方法为传统开腹手术）的患者；ET组入院后先采取禁食、胃肠减压、抗感染、解痉等保守治疗，同时根据患者脱水情况、血气分析结果进行补液以纠正酸碱平衡紊乱。住院期间保守治疗失败后需手术治疗归入PS组；住院保守治疗成功，出院后再次复发而行腹腔镜手术治疗，归入ELS组。

1.4 观察指标 （1）病因分析；（2）分析患者一般情况——性别、年龄、ASA评分，检验组间可比性；（3）对比ELS和PS两组患者住院时间、手术时间、术中出血量、住院费用等临床差异；（4）对比分析三组患者术后并发症发生率。

1.5 统计学方法 运用SPSS17.0软件进行数据处理。两组间比较的计量资料符合正态分布的使用两样本t检验。多样本间计数资料比较选用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组患者的性别、年龄、ASA等级评分、体重指数、起病时间至就诊时间，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

2.2 ELS、PS手术疗效差异 ELS组32例及PS组11例均顺利完成手术。ELS较PS有手术时间短、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快，差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。ELS组平均住院时间（5.5±2.0）天，PS组平均住院时间为（7.5±2.5）天,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；在总住院医疗费用支出上，ELS组为（9866.5±553.7）元，而PS组为（11651.2±855.6）元，两组差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 ELS、PS及ET组临床资料比较

表2 ELS、PS手术疗效比较（）

表2 ELS、PS手术疗效比较（）

组别 例数 手术时间（min） 失血量（ml） 肠功能恢复时间（d）ELS组 58 70.0±12.0 23.5±9.5 2.0±1.2 PS组 32 88.0±13.0 55.5±10.0 3.5±1.4 t值 -11.591 -26.908 -8.205 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 ELS、PS及ET组疗效 通过24～36个月随访，ELS组患者术后恢复良好，未出现粘连性肠梗阻等并发症；PS组有2例切口感染，在使用抗生素、伤口护理与换药等对症处理后好转，1例脂肪液化，1例切口疝；经过治疗后24个月内ELS未出现梗阻复发，PS出现复发梗阻2例，ET出现梗阻复发的例，均在诊断明确后立即行腹腔镜手术治疗。ELS组较PS组和ET组有优势（P<0.05）。见表3。

表3 ELS、PS及ET组术后随访情况[n（%）]

3 讨论

随着现代科技与医学的发展，人们医疗意识的提高，微创技术以其时间短、创伤小、术后恢复快、并发症少等特点逐渐成为临床上众多外科疾病的首选。腹腔镜技术在机械性肠梗阻中既可以早期明确诊断，又可以给予有效的治疗[2]。

3.1 腹腔镜治疗机械性肠梗阻的适应证和禁忌证 适应证：腹腔内有足够的空间形成气腹并在腹腔镜下治疗，无严重基础疾病导致无法耐受手术者。禁忌证：有严重基础疾病无法耐受手术，腹腔内无法形成足够空间进行腔镜下的操作。

3.2 术中注意事项 因肠梗阻患者肠壁水肿明显，腹腔镜下操作的器械使用至关重要，钳夹及牵拉肠管需谨慎小心，避免医源性肠管损伤。

3.3 手术时机 过去对于机械性肠梗阻，在技术尚不完善时主要先采取保守治疗，保守治疗无效或症状加重再考虑开腹手术，遵循一个“只要病情不加重，只要不出现绞窄性肠梗阻，就可以继续保守下去”的原则[3]。这个原则是建立在一个利弊衡量的基础上的。传统开腹手术随着腹腔镜技术的日臻成熟，降低了对肠管的损伤及开腹手术术后粘连等并发症发生的可能性，减轻了患者的身心负担，为治疗这一疾病带来了新的生机[4-5]。

腹腔镜手术组与传统开腹手术组在腹腔内的操作原理均一致：为确认梗阻点，解除梗阻因素。区别为腹壁切口的大小及位置。因腹腔镜下操作难度大于传统开腹，需有大量腹腔镜手术经验的医生进行手术，避免因人为因素造成结果误差。

有学者认为，机械性肠梗阻入院后腹胀明显者因手术视野范围不足，应先采取保守治疗，待膨胀的肠管缓解后再行腹腔镜治疗[6]。但本研究发现，初期的保守治疗效果并不理想，保守治疗的患者经复查腹平片肠管胀气情况不能缓解，患者预后无明显改善。笔者认为，机械性肠梗阻是肠梗阻病程的早期阶段，给予及时而恰当的处理可降低肠缺血坏死的发生率，减少疾病进展的可能。

本研究结果显示腹腔镜手术组较延期手术组手术时间短、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快（P<0.05）。较保守治疗组并发症减少，复发率降低（P<0.05）。本研究综合理论经验及临床实验，得出早期腹腔镜手术在机械性肠梗阻的早期诊断、治疗及预后等方面较传统的保守治疗及开腹探查有明显优势。高度怀疑及诊断明确的病例建议行腹腔镜手术治疗，以达到最佳治疗效果。

[1]刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：266-270.

[2]Liauw JJ，Cheah WK.Laparoscopic management of acute small bowel obstruction[J].Asian J Surg，2005，28（1）：185-188.

[3]陈军，何晓东.肠梗阻手术时机的选择[J].中国医刊，2002，37(6)：20.

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[5]Khaikin M，schneiderevt N，Cera S，et al.Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small bowel obstruction：patients outcome and oosteffectiveness[J].Surg Endosc，2007，21(5)：742-746.

[6]El Dahha AA，Snawkat AM，Bakr AA.Laparoscopic adhesiolysis in acute small bowel obstruction:a preliminary experience[J].JSLS，1999，3(2)：131-135.