马来酸依那普利叶酸对H型高血压伴左心衰竭疗效观察*

蔡永臣 丁学亮 刘淼

心力衰竭是各种心脏疾病的最终结局，是心脏患者最主要的死亡原因，高血压长期控制不佳可致使左室肥厚而导致左心衰竭[1]。伴有血浆同型半胱氨酸（Hcy）升高的原发性高血压称为H型高血压，目前国内外一系列研究证实，Hcy是蛋氨酸的代谢中间产物，是动脉粥样硬化性心血管疾病强有力的预测因子[2-4]。血液中高Hcy与冠心病、脑血管病、外周血管病、动静脉血栓栓塞性疾病等息息相关，高血压患者当其Hcy水平较高时，其合并心血管事件的危险性较大[5]。有研究发现其与急性心梗密切相关，高血压与Hcy在我国均与脑卒中关系密切，高同型半胱氨酸血症可使脑梗死的严重程度增加[6-8]。胡大一等[9]提出有效控制"H型"高血压成为预防卒中的新思路。H型高血压的发病原因较多，有研究发现其与叶酸的摄入不足有关，口服叶酸能显著降低H型高血压患者的Hcy水平，同时有研究发现叶酸对于缺血性心肌病的预防也扮演着重要的角色[10-12]。针对H型高血压发病率不断提高的现实，早期发现并实施有效干预，对于有效控制心力衰竭及其他心血管病的高发具有重要的医学意义。依那普利叶酸片为依那普利与叶酸的复方制剂，目前研究发现依那普利叶酸不仅降低患者的血压和血浆Hcy水平，还改善患者的血压波动和节律情况，复方制剂依那普利叶酸片降低舒张压疗效优于单用依那普利片[13-14]。本研究以马来酸依那普利片为对照，研究马来酸依那普利叶酸片对H-型高血压伴左心衰患者的疗效和保护心脏方面的作用，并分析其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本科收治的心力衰竭患者中筛选出60例H型高血压患者（截至2014年3月），其中男32例，占53.3%，女28例，占46.7%，年龄30~70岁，平均（52.4±7.3）岁；病程2~5年，平均（2.8±8）年；平均收缩压（SBP）为（156.7±12.3）mm Hg，平均舒张压（DBP）为（96.4±7.8）mm Hg。将60例符合标准的患者按随机数字表法分为两组各30例，两组患者的年龄、性别、血压高低、心力衰竭程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究中所有的患者均为轻、中度高血压。H型高血压的诊断标准：（1）DBP：90~110 mm Hg，SBP：140~180 mm Hg；（2）血浆 Hcy水平 >10 μmol/L。入选患者均根据临床表现、ECG、胸片及心脏超声检查，均证实为伴有左心衰竭；均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭诊断标准；剔除合并严重肝肾功能损害、内分泌疾病、支气管哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均常规予间歇低流量吸氧，平卧位或半卧位，对H型高血压伴左心衰患者的疗效和保护心脏方面的作用，治疗方案均按国际最新心力衰竭治疗指南给予强心、利尿、扩血管、减轻心脏负荷等治疗，在ACEI类药物选择方面，对照组：给予马来酸依那普利治疗，10 mg，1次/d；试验组：给予马来酸依那普利叶酸片治疗，10 mg，1次/d，分别于2周、6个月评估心力衰竭疗效及血压、Hcy的水平。

1.2.2 测量方法 服药前常规检查血尿常规、肾功能、血糖、血脂、心电图、胸片、心脏彩超。血压测定：所有入选对象均在入选当天上午8∶00~10∶00按统一的标准操作方案规定测量坐位血压，每次血压均至少测定3次，并记录每次测定的原始数据3次，血压值两两差值不超4 mm Hg，在统计分析时取其平均值作为疗效指标；测量前30 min内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱并至少静坐休息5 min以上。血浆Hcy测定：所有研究对象在至少空腹10 h后，上午8∶00~10∶00采静脉血，分离血浆后，采用荧光偏振免疫测定。用药前及1、3、6个月分别做平卧位心脏彩超检查。

1.3 观察指标 观察两组患者的心力衰竭疗效、血压、Hcy的水平及心功能改善的情况。

1.4 疗效评价标准 心功能改善主要表现为患者心悸、气短、胸闷等症状明显减轻，无夜间阵发性呼吸困难发作，肺部啰音减少或消失；治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化者或恶化者为无效，总有效=显效+有效。降压疗效标准根据卫生部颁发的《新药临床研究标准》（1993）中关于心血管药物研究指南的规定进行判定。对于降低血浆Hcy目前没有公认的有效标准。根据国内外的研究结果，设定降低幅度t>20%作为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，治疗前后指标采用配对t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血压及Hcy水平的比较 两组患者治疗前收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组在治疗后2周、6个月收缩压及舒张压均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组收缩压比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组舒张压降低较对照组显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

表1 两组治疗前后收缩压比较（±s） mm Hg

表1 两组治疗前后收缩压比较（±s） mm Hg

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 155.90±13.13 142.15±11.18 125.70±12.12对照组（n=30） 158.10±11.12 145.70±13.53 128.35±11.15

表2 两组治疗前后舒张压比较（±s） mm Hg

表2 两组治疗前后舒张压比较（±s） mm Hg

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 94.90±11.28 83.15±12.15 79.80±13.15对照组（n=30） 92.30±13.12 90.75±11.55 89.55±11.20

2.2 两组Hcy水平的比较 治疗前两组Hcy水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周、6个月后，试验组Hcy水平均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且随用药时间延长，Hcy水平较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组Hcy降低水平较用药前不明显，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

表3 两组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 18.10±6.11 15.10±4.28 12.70±4.12对照组（n=30） 17.80±5.12 16.70±4.53 16.30±2.15

2.3 两组治疗后心功能改善疗效的比较 两组的心功能不全症状在用药2周后均有不同程度改善，呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失，下肢浮肿症状减轻或者消退；但两组心功能改善疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组治疗2周后心功能疗效的比较

2.4 两组超声心动图各参数的比较 治疗6个月后心功能改善均达到Ⅰ~Ⅱ级，试验组较对照组改善明显；且两组心脏多普勒指标均有明显好转，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组治疗6个月超声心动图各参数的比较（±s）

表5 两组治疗6个月超声心动图各参数的比较（±s）

组别 LVEF（%） LVED（mm） LESD（mm）对照组（n=30）治疗前 29.90±9.25 63.15±9.15 53.20±9.12治疗后 36.30±9.12 60.35±8.55 50.15±9.10试验组（n=30）治疗前 30.50±9.28 63.15±9.15 53.80±10.15治疗后 42.30±8.12 56.30±8.55 47.55±10.20

2.5 不良反应 对照组在心力衰竭纠正情况下出现咳嗽1例，查血钾均正常，血肌酐轻度升高1例；试验组在心力衰竭纠正情况下出现咳嗽2例，轻度血钾升高1例。

3 讨论

目前，ACEI作为一线降压药已广泛使用于临床，同时，大量的研究已经证实它在降压的同时，能显著地降低心肌梗死、心绞痛的发生率和心血管病的病死率。近年来，国内外研究认为，心力衰竭已不单纯认为仅仅是血液动力学障碍，同时也是由神经体液因子参与的代偿机制及其所形成后果的综合征，早期应用ACEI可以明显改善心力衰竭患者的愈后，降低病死率[15]。Hcy与冠心病、脑血管病、外周血管病、动静脉血栓栓塞性疾病关系密切，伴有Hcy的高血压患者导致血管疾病的风险远远高于Hcy和其他危险因素联合作用的风险。高血压长期控制不佳可致使左室肥厚而导致左心衰竭，H型高血压伴左心衰竭日益引起人们的重视，本组临床治疗结果表明，马来酸依那普利叶酸和马来酸依那普利对H型高血压伴左心衰，无论在降压还是在保护心脏方面都具有较好的临床疗效，在改善心功能方面马来酸依那普利叶酸较依那普利明显，经临床初步观察，治疗H型高血压伴左心衰马来酸依那普利叶酸较好，是H型高血压伴左心衰竭患者的首选用药。但由于观察病例不多，随访时间尚不够长，远期效果还有待于进一步研究。

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