不同入肝血流阻断在原发性肝癌切除术中的应用

甄茂川 刘平果 王效民 吴绍峰 俞可克 尹震宇

原发性肝癌治疗以肝切除术为主，但在实际治疗中，鉴于肝脏血液供应复杂情况，如何减少手术中出血量及降低肝功能损害是决定手术成败的关键因素[1]。临床上常用的阻断入肝血流的方法为第一肝门阻断法（即Pringle法），它是完全阻断全部入肝血流的方法，该法的缺点是全肝缺血再灌注损伤明显。近年来，本院对部分肝癌患者行肝切除时分别采用半肝血流阻断和选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断法，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肝胆外科2007年4月-2013年12月所收治肝癌切除病例58例，所选取患者中，男43例，女15例，平均年龄（47.1±13.2）岁。所有患者均符合肝胆外科常见疾病诊断标准。癌症类型：肝细胞癌50例，胆管细胞癌6例，混合性肝癌2例。在所有患者中，合并肝硬化患者共有45例。肝功能分级：Child A级46例，Child B级12例。将患者随机分为第一肝门阻断组（A组22例），半肝血流阻断组（B组19例）和保留半肝动脉血流阻断组（C组17例），三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 肝血流阻断方法 （1）常规的第一肝门阻断法：在全麻下，术者使用乳胶管束紧肝十二指肠韧带，每次阻断时间确保不超过20 min，当实行一次阻断后，20 min内不能完成肝断面切除患者，术者需解除其阻断5~10 min后再次进行阻断，再行切除操作。（2）半肝血流阻断：所谓半肝血流阻断是指保留健侧半肝的血流。在全麻下，充分暴露肝十二指肠韧带及肝门部，将左或右肝动脉（患侧支）、左或右门静脉的分支（患侧支）解剖出来之后，将患侧血管支用索带拉开，在开始切肝前分别阻断患侧支，但保留正常肝脏侧的血

供。（3）保留半肝动脉血流的肝血流阻断：分离出健侧肝动脉，其余部分肝蒂用阻断带一次阻断。阻断的结构包括：半肝动脉、全肝门静脉、全肝胆管。

1.3 观察指标 包括术前患者肝功能Child分级、肿瘤大小、手术时间、术中血流阻断时间、术中出血量、术前及术后各项理化指标变化情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计学软件，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以 字2检验表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的结果比较 手术时间上B组较C组和A组明显延长，差异均有统计学意义（P<0.05），C组和A组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后肝功能及恢复情况B组、C组同A组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 三组ALT及TBIL的变化比较 B组、C组患者术后第1、7天血清ALT和TBIL水平明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），而B组、C组之间差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 三组的结果比较

续表1

表2 三组ALT及TBIL水平的变化比较（±s）

表2 三组ALT及TBIL水平的变化比较（±s）

*与A组比较，P<0.05

术后TBIL水平 μmol/L术后1 d 术后7 d 术后1 d 术后7 d A 组（n=22） 32.8±16.7 620.2±190.6 112.5±62.6 18.2±6.9 34.2±15.4 30.0±14.8 B 组（n=19） 39.2±20.6 441.1±186.3* 80.4±34.9* 18.6±6.7 26.5±7.2* 20.6±6.8*C 组（n=17） 36.5±18.4 430.4±190.4* 76.2±32.2* 19.0±7.1 24.2±7.4* 19.8±6.7*组别 术前ALT水平（U/L）术后ALT水平 U/L 术前TBIL水平（μmol/L）

3 讨论

肝癌切除术中大出血是导致患者死亡和术后严重并发症发生的重要原因，同时大出血后的输血治疗显著增加术后肿瘤复发率。因此，控制肝癌切除术中出血仍是当前临床工作中面临的重要问题。入肝血流阻断是目前最常用的控制肝癌切除术中出血的方法，如何减少肝血流阻断引起的肝组织缺血、缺氧损伤以及缺血-再灌注损伤已成关注热点[2-5]。

第一肝门阻断法（Pringle法）是目前临床上常用的控制入肝血流的方法，具有操作省时、简便易行等优点。但近年来，其不足之处亦日益引起重视，由于其同时阻断了病侧和健侧肝脏的入肝血流，门静脉回流受阻，造成门静脉系统淤血，导致细菌及内毒素的移位和肠黏膜损伤[6-8]。由于这种手术方法严重受制于阻断时间限制，导致手术时间更长且会对肝功能产生不必要损伤。

半肝血流阻断法可在一定程度上降低因肝门阻断所造成损伤，有利于患者延长阻断时间，保证手术过程更为从容和精确[9-12]。但由于该方法操作有一定难度，手术时间延长，术中需仔细解剖肝门结构，否则易造成出血和胆瘘，因此，手术时间较第一肝门阻断明显延长。

保留半肝动脉血流阻断法是建立在肝脏血液和氧气的供应特点的理论基础之上。肝动脉压力较高，血液富含氧气，虽然供血量少于门静脉，但提供肝脏需氧量却和门静脉相当。因此，针对肝癌合并肝硬化患者，采用保留半肝动脉血流阻断法保证了健侧肝动脉的氧供应，增加肝动脉血流量，可在一定程度上减少因缺血导致的损伤[13-15]。保留半肝动脉血流阻断法只需分离肝固有动脉及其左右分支，肝固有动脉分叉点最低，位于肝十二指肠韧带前方，手术分离相对简单、省时，同时不易造成门静脉及胆管的损伤。

本研究结果显示，三种手术失血量控制均保持在同一水平，且无明显损伤。本研究B、C组患者术后第1、7天血清ALT和TBIL明显低于A组（P<0.05），说明半肝血流阻断法和保留半肝动脉血流阻断法减轻了肝脏缺血再灌注损伤，术后肝功能损害明显轻于Pringle法，达到了健侧肝脏的保护作用，并且术后肝功能恢复明显加快（P<0.05），住院时间明显缩短（P<0.05），差异有统计学意义。术后并发症发生例数均无统计学意义（P>0.05）。但是半肝血流阻断法组手术时间为（154±13）min，比Pringle法组阻断组时间延长，两者差异有统计学意义（P<0.05）；而保留半肝动脉血流阻断法同Pringle法相比在手术时间上差异无统计学意义（P>0.05），但较半肝血流阻断法明显缩短（P<0.05）。而在术后血清ALT和TBIL水平及住院时间B、C组之间均没有显著差别（P>0.05）。

半肝血流阻断最大优点是肠系膜血流可通过健侧肝脏回流入体循环，而保留半肝动脉血流阻断和Pringle法均阻断全部门静脉血流，可致肠道的淤血。但是本研究结果显示三组阻断法术后的肠功能恢复时间及腹腔感染的发生率均无显著差别（P>0.05）。其可能原因为各组病例中大部分为肝硬化患者，在门静脉阻断时肠系膜血流可能通过门静脉与腔静脉之间的交通支回流，从而减轻肠道淤血。因此，笔者认为保留半肝动脉血流阻断法具有操作简单、安全省时，同时具有术后肝功能损害轻、恢复快的优点，值得临床推广应用。

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