右美托咪定对食管癌手术单肺通气肺损伤的影响

刘敏肖，刘立永，王俊坦，梁文瑾，郝立迎

(1. 河北医科大学第四医院东院，河北 石家庄 050035；2. 河北友爱医院，河北 石家庄 050031；3. 河北省饶阳县中医医院，河北 饶阳 053900)

单肺通气技术是胸科麻醉必不可少的，但此非生理性通气所致的肺内分流、通气血流比例失调、组织缺血再灌注损伤及肺复张所致机械牵张，均可诱发炎性因子的释放[1-2]。右美托咪定是一种高选择性肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感作用[3]，随着近来多项研究的开展,证实右美托咪定可降低机体炎性反应[4-5]，但其是否能降低单肺通气所致炎性反应尚无定论。本研究通过对食管中段癌患者手术期间炎性因子检测来探讨右美托咪定对单肺通气肺损伤的干预作用，旨在为临床应用提供依据。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或其家属签署了知情同意书。选择择期手术的ASAⅠ、Ⅱ级食管中段癌患者60 例，年龄55～65 岁，体质量指数18～27 kg/m2。术前肺功能测试结果正常，临床各项生化检查无明显异常，且术前均未做其他药物治疗，排除有心脏传导阻滞、窦缓者。将患者随机分为2组:右美托咪定组(D组)30例,男21例,女9例;年龄(60.7±4.5)岁；体质量指数(23.2±3.4)kg/m2。对照组(C组)30例,男20 例，女10例；年龄(61.7±5.7)岁；体质量指数(23.8±3.6)kg/m2。2组性别、年龄、体质量指数、病情等比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 2组患者术前均不使用镇痛及镇静药，入室后监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(Sp(O2))、脑电双频谱指数(BIS )，同时桡动脉穿刺测压，建立上肢静脉通路，应用A-2000XPTM BIS麻醉深度监护仪(由美国Aspect公司生产)监测BIS。D组麻醉诱导前10 min经静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：120118，200 μg/支，稀释至20 mL)1 μg/kg，随后以0.5 μg/(kg·h)的速率泵注至术毕前30 min；C组麻醉诱导前10 min给予等量0.9%氯化钠溶液。2组麻醉诱导均为静注咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg行快速诱导插入双腔支气管导管，听诊法确定导管定位良好且隔离效果满意后，接Smart Vent 7900型麻醉机(Datex Ohmeda公司，美国)机械双肺通气。开胸后改为单肺通气潮气量6 mL/kg +4 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)PEEP至关胸，通气频率13～16次/min，吸呼比1∶1.5，氧流量2 L/min，Fi(O2)90%～93%。麻醉维持均为2%～3%七氟醚、靶控输注瑞芬太尼、间断静注顺阿曲库铵，术中BIS维持在45～55，同时监测呼吸末二氧化碳分压、气道压峰值。关胸时清理气道，恢复双肺通气，术毕待患者清醒且通气指标满意后拔出双腔气管导管。

1.3观察指标 2组患者均于诱导前10 min(t1)、诱导时(t2)、插管后1 min(t3)、单肺通气(OLV)30 min(t4)、OLV 60 min(t5)、OLV结束(t6)及出室前(t7)记录患者MAP、HR、Sp(O2)、BIS值。t3、t4、t5、t6、t7时取静脉血5 mL置CDTA抗凝管中，离心10 min取上清液，酶联免疫吸附法(试剂盒为加拿大YES 公司产品)测定TNF-ɑ、IL-6和IL-8浓度。 术后24 h进行双肺胸片检查判断有无肺不张的发生。

2 结 果

2.12组手术一般情况比较 2组单肺通气时间、手术时间和液体输入量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。2组术后24 h胸片检查均未见肺不张。

表1 2组单肺通气时间、手术时间、液体输入量比较

2.22组间各时点MAP、HR、Sp(O2)、BIS比较 D组HR于t2～t7时显著低于t1时(P均<0.05)，且均显著低于C组(P均<0.05)。其他指标2组间差异无统计学意义。见表2。

2.32组不同时点IL-6 、IL-8、TNF-α比较 2组IL-6、IL-8、TNF -α均于t4～t7时明显高于t3时(P均<0.01)，且D组于t5、t6、t7时显著低于C组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

对于开胸手术单肺通气期间, 由于体位和低氧肺血管收缩(HPV) 的影响, 非通气侧肺血流量降低为心排血量的20%～25%，且此部分血流因得不到氧合而处于低氧状态，可激发炎性因子的释放。萎陷肺复张时, 肺组织受到明显的机械牵张, 肺泡复张并恢复氧合功能, 肺血管开放, 此过程经历缺血再灌注损伤，使氧自由基大量产生，可导致多种致炎因子、炎性递质表达上调，诱发全身性炎性反应，肺组织发生级联反应，加重肺组织缺氧缺血致肺损伤的程度[6]。

在炎症反应和急性肺损伤的发病过程中，作为炎症启动因子的TNF-α是由巨噬细胞产生，可导致肿瘤细胞坏死，同时也具抗感染和免疫调节作用，是具有影响的早期炎症递质之一，可敏感地反映组织早期损伤程度[7]。IL-6水平的急剧上升可看作急性期反应的表现，它与肺损伤、肺部并发症密切相关。IL-8被公认为是炎性反应中导致肺组织损伤的特异性细胞因子，其对白细胞具有强大的趋化作用[8]。本研究表2组患者分别于单肺通气后各时点IL-6、 IL-8、TNF-α值均逐渐高于单肺通气前,表明单肺通气确实能导致肺损伤的改变。

右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用脑干蓝斑核内α2肾上腺素能受体发挥镇静、抗焦虑[9]和中枢性抗交感作用。有研究发现右美托咪定可有效抑制大鼠肺组织的急性炎性反应，对大鼠肺组织有保护作用[10]。其抑制炎症反应的机制近来已有多项研究。梁国晋[11]研究表明右美托咪定能减少肺内分流并延缓肺内分流达峰时间；Gu等[12]研究表明右美托咪定通过α2受体作用于磷脂酰肌醇3激酶信号通路降低细胞凋亡，抑制高迁移率族蛋白B1的释放，对缺血-再灌注损伤产生保护作用。本研究结果表明右美托咪定组单肺通气60min后TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于对照组，证实右美托咪定通过降低炎性因子的释放而减轻了单肺通气所致的肺损伤的程度，此观点与Riker等[13]观点一致，其认为右美托咪定通过减少炎性因子、减少细胞凋亡、增加吞噬细胞功能而增加败血症患者的生存率,进一步证明了右美托咪定对肺保护起积极作用。本研究中2组血压、血氧、BIS变化均在正常范围，且手术均能顺利完成，无麻醉相关并发症发生。右美托咪定组HR趋于较低水平，且平稳，这可能与右美托咪定的抗交感神经活性特点有关。其能减少肾上腺素等激素的释放，防止血流动力学波动,使心率维持在较低水平, 从而降低心肌氧耗，此理论与李民等[14]右美托咪定抑制异常增高的血压和心率，稳定血流动力学，减轻心肌缺血，具有心血管保护作用的观点相呼应。

表2 2组不同时间点MAP、HR、Sp(O2)、BIS比较

注：①与t1时比较，P<0.05;②与C组比较，P<0.05。

表3 2组不同时点血浆IL-6、IL-8、TNF -α比较

注：①与t3比较，P<0.01；②与D组比较，P<0.05。

综上所述,右美托咪定可减少食管癌手术患者单肺通气期间TNF-α、IL-6、IL-8的释放而降低肺损伤的程度，同时降低心率，稳定血流动力学，从而降低心肌氧耗，对心、肺保护有积极的作用，值得在食管癌手术中推广应用。本试验的局限性在于尚不知给予多大剂量的右美托咪定对单肺通气肺损伤能够发挥最大限度的抑制作用，其抑制作用是否具有剂量依赖性还需要进一步试验证实。

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