Ⅰa1期宫颈癌宫颈锥切术术后病灶残余状况及其危险因素分析

尚艳梅 高娜娜

随着宫颈癌筛查的逐步普及，早期宫颈癌越来越多被发现，但其中Ⅰa1期宫颈癌的治疗一直存在着较大的争议。宫颈锥切术能够满足患者保留生育能力的需求，但有关文献报道[1]宫颈锥切术治疗Ⅳa1期宫颈癌的术后癌灶残留率高达4%。为了研究宫颈锥切术治疗Ⅰa1期宫颈癌患者的有效性、安全性，本研究观察分析术后患者病灶残余状况及其危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院接受宫颈锥切术治疗的Ⅰa1期宫颈癌患者30例，年龄26～59岁，中位年龄41岁。症状和体征：无症状因普查发现9例，阴道接触性出血及不规则出血18例，白带增多3例；宫颈光滑和Ⅰ度糜烂13例，宫颈Ⅱ度糜烂3例，宫颈Ⅲ度糜烂和可疑癌14例。选择同期在我院接受广泛或次广泛全子宫切除术的20例Ⅰa1期宫颈癌患者作为对照组，年龄27～59岁，中位年龄40岁。症状和体征：无症状因普查发现5例，阴道接触性出血及不规则出血14例，白带增多1例；宫颈光滑和Ⅰ度糜烂7例，宫颈Ⅱ度糜烂2例，宫颈Ⅲ度糜烂和可疑癌11例。2组患者在年龄、症状及体征等方面的差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均采用宫颈冷刀锥切术。取膀胱截石位，行腰部麻醉，宫颈锥形切除角度为30°～50°，锥体高度约为2 cm，锥切宽度为病灶外0.3～0.5 cm，切除深度为1.5～2.0 cm，锥切标本行12点取材，间隔为100～200 μm。

1.3 因素分析

术后3个月对患者进行阴道镜检查和阴道镜活检，如果检出宫颈上皮内病变则为病灶残留阳性，反之为阴性。应用统计学方法分析各因素与锥切术后宫颈病灶残留的相关性，分析因素包括：患者年龄、月经情况、宫颈锥切病理、切缘情况、宫颈细胞学结果、人乳头瘤病毒(HPV)。

1.4 统计学处理

全部数据均应用SPSS 16.0统计分析软件进行处理，计数资料采用χ2检验，初步筛选出差异有统计学意义的研究因素，然后纳入多因素 Logistic 回归模型进行多因素分析，并计算各研究因素与并发症发生的关联强度(OR值)及其 95%可信区间(CI)，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病灶残留情况

对照组无宫旁浸润病例，锥切组宫旁浸润7例(23.3%)，差异具有统计学意义(χ2=5.426，P<0.05)。阴道断端残留对照组0例，锥切组3例(10.0%)，但差异无统计学意义(χ2=2.128，P>0.05)。

2.2 锥切术术后病灶残留单因素分析

本研究应用宫颈锥切术治疗患者30例，术后病灶残留病变10例，占总数的33.3%。切缘阳性患者的病变残留率为100.0%，切缘阴性患者无病变残留，两者之间的差异具有统计学意义(P<0.05)；HPV-DNA测定为高危HPV感染患者的病变残留率为47.6%，高危HPV阴性患者无病变残留，两者之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 锥切术术后病灶残留多因素分析

经Logistic多因素回归分析，切缘情况、是否高危HPV感染是直接影响术后病灶残留的因素。根据回归系数将因素按照对术后病灶残留的影响大小进行排序，高危HPV(2.053)>切缘情况(1.825)。见表2。

表1 影响术后病灶残留单因素分析

表2 术后病灶残留的多因素Logistic回归分析

3 讨论

宫颈癌是1种常见于女性的恶性肿瘤，一般在患病初期无任何症状出现，后期会出现异常阴道流血现象，宫颈锥切术和全子宫切除术是主要治疗方法。采用全子宫切除术虽然能够保证治疗效果，但是一定程度上会损伤患者的输尿管、膀胱以及直肠，从而对患者的术后生活质量造成影响。另外全子宫切除术破坏了患者阴道结构的完整性，减弱了宫颈分泌物的润滑作用，降低阴道的敏感性以及弹性，患者的性生活质量受到影响。文献报道92%的微浸润为多灶性生长，微浸润累及宫颈前唇占56%，累及宫颈后唇占11%，同时累及前后唇占33%[2]。因此，必须保证宫颈锥切术的手术范围较小，患者受到的损伤较少，手术过程中的出血量较小，并发症少，患者的生育能力可较好地保留。行宫颈锥切术的患者在手术结束后生活质量较好，而且年轻患者还能有较高的分娩率。文献报道[3-4]对于Ⅰa1期鳞癌患者在切缘干净、无残留病灶的情况下，如果患者要求保留生育能力，可以行宫颈锥切术，而且能够获得较好的治疗和预后效果。陆安伟等[5]报道指出应用锥切治疗Ⅳa1期宫颈鳞癌，如果颈管诊刮术中和宫颈切缘无癌瘤存在，则病灶残留的风险为4%，而颈管内膜切缘阳性的残留风险为22%，当颈管诊刮标本和宫颈切缘均为阳性时，病灶残留的风险可高达33%，采用宫颈锥切治疗Ⅳa1期宫颈鳞癌的残留风险很大。本研究对照组无病灶残留，锥切组宫旁浸润7例，阴道断端残留3例，其中宫旁浸润的比例与对照组差异显著(P<0.05)。可见宫颈锥切术后病灶残留的危险性较高。

目前患者年龄与宫颈锥切术治疗后病灶残留的相关性还存在争议。Schiffman等[6]研究发现患者年龄≥50岁是宫颈锥切术治疗后病灶残留的高危因素，而有学者等[7]报道年龄与术后病灶残留无相关性。本研究年龄≤40岁的19例患者中有6例(31.6%)残留病变，年龄>40岁的11例患者中有4例(36.4%)残留病变，2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。李玲玲等[8]研究发现月经状况与宫颈锥切术后病灶残留无显著相关性，与本研究结果一致。宫颈细胞学检查和HPV-DNA检查是重要的宫颈病变筛查内容，本研究根据宫颈细胞学检查结果，低级别病变和高级别病变患者分别有23.1%和41.2%术后宫颈残留病灶，2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，可见宫颈细胞学检查仅有提示作用，无法用于推测术后是否宫颈残留病灶。文献报道[3]HPV感染是多中心性的，检测HPV预测术后病灶残留有着重要的临床意义。本研究21例高危HPV阳性患者有10例(47.6%)残留病变，而高危HPV阴性患者无病灶残留，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)，可见高危HPV感染是影响因素。郭文萍等[9]报道Ⅰa1期宫颈鳞癌患者切缘阳性以颈管切缘阳性和颈管缘、宫颈外缘双阳性为主，颈管切缘阳性提示病灶残留，是病灶残留的高危因素，与本研究结果一致。经Logistic多因素回归分析，切缘情况、是否高危HPV感染是直接影响术后病灶残留的因素。

宫颈锥切术治疗Ⅰa1期宫颈癌患者术后病灶残余风险性较高，手术方式应根据切缘情况、是否高危HPV感染等高危因素进行，合理选择。

[1] 陈颖颖，洪 颖.宫颈上皮内瘤变锥切术后残留或复发高危因素的Meta分析〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(10)：2707-2712.

[2] 梁 革，农文政，甘精华，等.Ⅲ度宫颈上皮癌变患者子宫切除术前宫颈锥切76例报告〔J〕.微创医学，2012，7(4)：387-388.

[3] Kim WY，Chang SJ，Chang KH，et al.Conservative management of stage IA1 squamous cell carcinoma of the cervix with positive resection margins after conization〔J〕.Int J Gynaecol Obstet，2010，109(2)：110-112.

[4] 杨 帆，王 悦，赵 超，等.早期宫颈癌锥切治疗后肿瘤及妊娠结局的观察〔J〕.中国妇产科临床杂志，2013，14(1)：8-10.

[5] 陆安伟，汪俊涛，纪 刚，等.筋膜外宫颈切除术在IA1期宫颈癌治疗中的应用价值探讨〔J〕.实用妇产科杂志，2010，26(3)：209-212.

[6] Schiffman M，Wentzensen N.From human papillomavirus to cervical cancer〔J〕.Obstet-Gyneco，2010，116(1)：177-185.

[7] Reynolds EA，Tierney K，Keeney GL，et al.Analysis of outcomes of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix by treatment type〔J〕.Obstet Gynecol，2010，116(5)：1150-1157.

[8] 李玲玲.宫颈锥切术770例的临床分析〔D〕.吉林：吉林大学，2011.

[9] 郭文萍，郭红燕，王 静，等.宫颈上皮内瘤变锥切术后病理切缘阳性的多因素分析〔J〕.中国微创外科杂志，2011，11(3)：196-199.