Ⅰ-Ⅱ期非小细胞肺癌在电视胸腔镜和传统开胸下进行肺叶切除的疗效分析

李满绪 任 宏

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)对传统放化疗敏感性较差，因此，手术治疗是NSCLC的主要治疗手段［1］。但临床对于采取电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic，VAT)肺叶切除术或是传统开胸(open chest，OC)肺叶切除术意见不一［2］。我们对NSCLC患者进行了分组治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院及西安交通大学第一附属医院2008年3月-2013年3月收治的52例Ⅰ-Ⅱ期NSCLC患者，均经CT、MRI、纤维支气管镜、B超等检查确诊，排除:①癌灶远处转移;②心、肝、肾功能不全;③手术耐受度差;④麻醉应激反应明显。在患者签署知情同意书后，按照随机数字表进行分组，VAT组及OC组各26例，分别接受VAT肺叶切除术及传统OC肺叶切除术治疗。2组患者年龄、性别、肿瘤位置及病理分期等指标比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床数据对比(n)

1.2 治疗方法

电视胸腔镜肺叶切除术:取侧卧位，行气管插管、单肺通气，静脉注射复合麻醉，于腋中线6、7肋间入路，作一2 cm观测孔，于腋中线4、5肋间入路，作一2～3 cm主操作孔，于腋后线第7肋间入路，作一1～2 cm副操作孔。借助电视胸腔镜将切口沿肌纤维方向钝性分离，按照肿瘤位置进行肺叶切除。切除上、中叶时，按照从前至后单方向推进，切除下叶时，按照从下至上单方向推进。使用切割缝合器对血管、支气管进行切割，术后留置胸管。传统开胸肺叶切除术:体位选取及麻醉方法同VAT组。于胸部第5肋间入路，作一15～20 cm侧切口，在直视下进行肺叶切除，术后留置胸管。2组患者术后均接受系统纵隔淋巴结清扫，并按照其病理分期进行辅助化疗［3］:Ⅰa期患者可不接受化疗，Ⅰb～Ⅱb期患者接受以铂类为基础的第三代化疗方案，持续4个疗程。

1.3 观察指标

对比2组患者手术时间、术中失血量、切口长度、胸液量、拔管时间、平均住院时间、淋巴结清扫数等手术指标;对比2组患者手术前后用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)、单次呼吸二氧化碳弥散能力(DLCO)等肺功能指标变化［4］;观察2组患者术后并发症情况。对2组患者进行3个月随访，随访使用肺癌症状量表(LCSS)对2组患者术后生活质量进行评价［5］，LCSS评分越高，则患者生活质量越差。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS13.0进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，检验水准设定为a=0.05，当P＜0.05时，认为其有统计学差异。

2 结果

2.1 手术指标对比

VAT组手术时间较OC组长，其术中失血量、切口长度、胸液量、平均住院时间均低于后者(P＜0.05)，2组拔管时间、淋巴结清扫术无明显统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者手术指标对比(±s)

表2 2组患者手术指标对比(±s)

注:*为切口长度为术中全部切口长度之和。

t P手术时间手术指标 VAT组(n=26)OC组(n=26)/min 167.9 ±33.7 148.6 ±26.4 13.971＜0.05术中失血量/ml 142.9 ±18.7 331.0 ±42.5 19.284＜0.05切口长度*/cm 7.0 ±0.8 19.1 ±2.7 6.390＜0.05胸液量/ml 185.3 ±57.9 260.8 ±77.4 8.217＜0.05拔管时间/d 3.3 ±1.6 3.9 ±1.8 0.138 ＞0.05平均住院时间/d 9.6 ±1.7 12.5 ±2.2 10.424＜0.05淋巴结清扫数/n 14.0 ±5.7 13.8 ±4.9 0.254 ＞0.05

2.2 肺功能指标

2组患者术后FVC、FEV1、DLCO预测值均较术前显著升高(P＜0.05)，但2组预测值升高程度无明显统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后肺功能指标变化(±s)

表3 2组患者手术前后肺功能指标变化(±s)

注:△为与术前比较，P＜0.05。

预测值VAT组别 FVC预测值 FEV1预测值 DLCO组术前 113.5 ±13.6 103.2 ±9.7 97.9 ±10.4术后 129.4 ±15.5△ 117.6 ±11.0△ 105.6 ±13.2△OC组术前 109.8 ±12.7 104.6 ±10.8 98.3 ±9.9术后 131.9 ±16.0△ 121.4 ±12.5△ 103.9 ±12.5△

2.3 术后并发症

VAT组1例心律失常，1例肺部感染，并发症率7.7%，OC组2例心律失常，4例肺部感染，并发症率23.1%，VAT 组并发症率显著低于 OC 组(χ2=8.732，P＜0.05)。2组患者并发症均经对症处理后缓解。

2.4 随访结果

2组患者均获得有效随访。随访时2组患者LCSS均较术前显著降低(P＜0.05)。VAT组LCSS显著低于OC组(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者随访生活质量情况(±s)

表4 2组患者随访生活质量情况(±s)

注:△为与术前比较，P＜0.05。

LCSS VAT组(n=26)OC组(n=26)t P术前16.85 ±1.91 17.30 ±2.04 0.186 ＞0.05随访 11.51±0.84△ 13.29±0.91△6.554＜0.05

3 讨论

NSCLC是最常见的肺癌类型，包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，与小细胞肺癌相比，NSCLC具有细胞生长分裂慢、扩散转移晚等特点，易于早期诊断。但Bagan等［6］研究发现，NSCLC对传统放化疗敏感性极差，因此，为改善患者预后、保证其生存质量，行及时、有效的癌灶切除手术是目前主要的治疗方式。随着腔镜技术的发展，胸部和腹部手术的腔镜运用愈加广泛，我院及交大一附院自2010年开始采用VAT术式进行NSCLC治疗，取得了良好的效果。

在对VAT及OC治疗的对比中，我们发现，VAT组手术时间较OC组长，其术中失血量、切口长度、胸液量、平均住院日均低于后者，2组拔管时间、淋巴结清扫数无明显统计学差异，可见，VAT不会影响淋巴结清扫效果，且由于其创伤小、患者身体机能恢复快等优势，VAT组患者取得了更低的术中失血量、胸液量和平均住院日。较OC而言，VAT术式仅作3个小切口，对开、关胸流程的简化也使得患者术后胸痛、排痰不畅等并发症的发生率明显降低［7］。本例研究发现，VAT组并发症率显著低于OC组，显示出VAT术式良好的安全性。而Saha等［8］认为，VAT术操作空间不足，易对肺功能恢复造成影响，但我们发现，2组患者术后FVC、FEV1、DLCO预测值均较术前显著升高，2组预测值升高程度无明显统计学差异，显示VAT术与传统OC术对肺功能的改善无明显差异，这主要是由于VAT对肋间肌的离断可充分暴露癌灶［9］，同时，VAT还具有牵开胸廓幅度小、痛感轻等优势，能够保证患者早期咳痰，从而使呼吸道清洁度远高于传统OC术后患者，亦大大降低了术后肺部感染的发生风险，而VAT组1例肺部感染亦为轻度感染，经常规对症治疗后即获缓解。在随访中，我们发现，VAT组LCSS显著低于OC组(P＜0.05)。生活质量自20世纪70～80年代即被广泛应用于肿瘤和慢性病的疗效评价，同时，近代循证医学要求，对患者的治疗不应仅局限于症状的减轻，还应重视其生活质量的改善［10］。由于传统OC术对胸壁肌肉的牵拉，会导致胸廓结构改变、肋间神经损伤，严重者会因幅度过大造成肋骨骨折，使其术后恢复速度受到影响，且伴有长期疼痛等后遗症，而VAT术式皮肤切口较小，机体受损程度低于传统OC术，因而缝合较为简便，有利于患者的恢复和预后。

综上所述，VAT术和OC术治疗Ⅰ-Ⅱ期NSCLC均可获得较好的疗效，而VAT术具有创伤小、恢复快等优势，可显著降低患者的并发症，提高其生活质量，在今后的Ⅰ-Ⅱ期NSCLC治疗中，建议应用VAT术式。

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