原发性肝癌患者手术治疗远期疗效的影响因素

王 伟 葛瑞良 胡 雷 王 义

近年来,原发性肝癌 (primary hepatic caicinoma,PHC)的发病率长期居高不下，甚至出现逐渐上升的趋势[1]。手术治疗目前仍是首选的治疗方法[2]。但复发转移已经成为手术治疗后患者远期生存状况的重要影响因素[3]，我科通过探讨手术治疗原发性肝癌患者远期生存状况的影响因素，旨在为临床治疗提供一定的指导，以提高患者手术治疗的远期效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2005年9月至2008年9月我科收治的413例原发性肝癌患者，患者均行肝部分切除术。排除合并其他脏器肿瘤及需联合其他器官切除者。根据有无复发转移分为复发转移组和非复发转移组两组。

1.2 方法

收集患者的一般资料，包括性别、年龄、既往病史、肝功能检查结果等；术中相关资料，包括手术切除方式、术中出血量及输血情况、手术操作时间、肝门阻断时间，手术切缘及肿瘤破裂与否等。收集患者的肿瘤相关因素，主要包括肿瘤大小、数目、包膜情况、微血管癌栓、病理类型及肿瘤分化分级等内容。 患者出院后主要通过电话随访以及门诊复查等方式进行随访。嘱患者术后3个月内行血清甲胎蛋白含量、血常规、肝功能生化指标、B 超及CT等检查，每月一次，如果未发现异常情况，则每3个月1次。对于随访资料不完善者，则视为失访病例予以剔除。如果患者死亡，则对其随访终结。对5年生存率进行统计，对死亡患者的相关因素进行分析。

1.3 统计学处理

将所得数据应用SPSS 16.0软件进行分析，组间临床资料采取单因素分析，相关因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料对比

在413例患者中，41例由于出院后随诊资料不全作为失访病例予以剔除。随访5年，有55例患者生存，5年生存率为14.78%(55/372)，余317例死亡患者根据术后是否存在复发转移分为复发转移组(n=194)与非复发转移组(n=123)。两组患者在有无乙肝及肝硬化、肿瘤大小、包膜完整与否、分化程度、是否存在血管癌栓及多结节融合等方面相对比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者术中情况对比

两组患者在手术范围、术中出血量、输血情况、手术时间及肝门阻断时间、手术切缘、是否存在血管侵犯及肿瘤破裂等方面对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 Logistic回归分析结果

以是否发生复发转移为因变量，以表1、2中的相关因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，经分析可知，乙肝、肝硬化、肿瘤大小、包膜完整与否、分化程度、多结节融合及血管癌栓是否存在，为影响原发性肝癌死亡患者术后复发转移的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者一般临床资料对比(例，%)

表2 两组肝癌患者手术相关情况对比(例，%)

3 讨论

表3 危险因素的Logistic回归分析结果

原发性肝癌被认为是1种进展快、恶性程度高的实体肿瘤[4]，手术治疗是原发性肝癌患者首要的治疗方法。我科通过探讨手术治疗原发性肝癌患者远期生存状况的影响因素，旨在为临床治疗提供一定的指导，以提高患者手术治疗的远期效果。本研究317例死亡患者中194例发生复发转移，复发转移率为61.20%，提示复发转移对患者远期生存状况的重要影响。

不少学者认为[5-6]，肿瘤复发转移包括单中心复发及非同步多中心复发2种方式。原发性肝癌患者术后残留的癌细胞在肝脏内继续生长，为肝内复发及转移创造了可能。而原发性肝癌患者术后乙肝、肝硬化以及其他致癌因素的长期存在，容易导致新的肝癌病灶的发生，成为肝癌非同步多中心复发的重要因素。目前，关于复发转移的发生机理尚不明确，但多考虑与癌基因和抑癌基因、肿瘤的供血、机体的免疫调节等多个环节紧密相关[7]。

在本研究中，通过对比两组患者的一般临床资料及手术相关危险因素发现，术后复发转移的发生可能与有无乙肝及肝硬化、肿瘤大小、包膜完整与否、分化程度、是否存在血管癌栓及多结节融合等因素有关，而与手术治疗的相关因素无明显相关。并且，通过预后危险因素进行多因素Logistic回归分析发现，乙肝、肝硬化、肿瘤大小、包膜完整与否、分化程度、多结节融合及血管癌栓是否存在成为影响原发性肝癌患者术后复发转移的独立危险因素(P<0.05)。肿瘤的大小能够有效反应肿瘤细胞的生长速度及癌肿的生物学特性，肿瘤增大，使得包膜容易破裂，导致癌细胞播散，预后较差。并且，由于不少原发性肝癌患者合并有乙肝及肝硬化，肝功能及脾脏的免疫调节功能明显降低，导致肝脏癌细胞的增殖较为活跃，对于癌细胞直径较大的肿瘤，在手术进行切除时，考虑到患者的耐受性、保护肝功能及免疫功能的需要，往往不能采取规则的多肝叶切除，而导致切除不彻底，使得术后复发转移的可能性明显增加，影响患者预后，但是，如果全身情况允许的情况下，再次选择手术切除仍然能够提高长期生存的效果[8]。由此可见，在手术治疗的过程中，重视对乙肝患者的抗病毒治疗及肝硬化患者肝功能的保护，具有重要的临床意义。另外，研究还提示，肿瘤包膜不完整、分化程度低、有多结节融合存在及血管癌栓的患者发生复发转移的可能性更大，并且复发转移后，癌细胞的分化程度可能更低。分化程度越低，预后越差[9]。肿瘤的包膜不完整、存在血管癌栓的患者，癌细胞发生远处播散转移的可能性明显增大，容易导致肝癌的复发转移。由此可见，影响患者复发转移的因素中，肿瘤相关性因素仍然占据重要的地位。

综上所述，复发转移是影响患者远期生存状况的重要因素，而乙肝、肝硬化、肿瘤大小、包膜完整与否、分化程度、多结节融合及血管癌栓是否存在成为影响原发性肝癌患者术后复发转移的独立危险因素，给患者的长期生存状况造成严重威胁。

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