老年尿毒症维持性血液透析患者C-反应蛋白、营养状态与感染的关系

刘法芹 李述真

(昌邑市人民医院，山东 昌邑 261300)

血液透析治疗是尿毒症患者最有效的治疗方法之一，只要按规律透析，患者存活率可达25年，但患者也极易发生透析并发症，如营养不良，肾性骨病，电解质及酸碱平衡紊乱，透析高血压及低血压，脂代谢异常，心血管、神经、皮肤等其他各方面的并发症，从而导致患者脸色、食欲、精神、活动、睡眠差。这些都是由于毒素清除不畅所致。维持性血液透析(MHD)患者由于内毒素、各种化学物质等的化学刺激普遍存在微炎症状态，C-反应蛋白(CRP)是反映体内微炎症状态的主要标志物。转铁蛋白(TF)与贫血密切相关，可较好反映营养状态,但同时也与感染等因素相关。本研究探讨老年尿毒症MHD患者CRP、营养状态与感染的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒症MHD患者100例，根据患者是否合并感染分为感染组和非感染组各50例，合并感染组男27例，女23例，年龄60～80〔平均(68.2±3.7)〕岁。原发病：慢性肾小球肾炎19例，高血压肾小球动脉硬化11例，糖尿病肾病8例，痛风性肾病6例，狼疮性肾炎3例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾患者1例；非感染组男25例，女25例，年龄61～82〔平均(69.9±5.6)〕岁。原发病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾小球动脉硬化10例，糖尿病肾病10例，痛风性肾病7例，狼疮性肾炎3例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾患者2例。两组患者透析时间15～60个月，平均透析时间(32.6±17.7)个月。每周透析时间12～15 h。透析器型号NIPRO空心纤维透析器。两组患者性别、年龄、病程、透析时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组患者均给予饮食控制、降压药服用和促红细胞生成素(EPO)注射等常规治疗措施，所有患者血管通路(颈内静脉置管或股静脉置管)均采用中心深静脉置管(单针双腔)，选用碳酸盐透析液，日本产日机装DBB_27,东丽TR_8000血液透析机，Ca2+浓度1.5 mmol/L，聚酰胺膜面积1.2～1.7 m2。透析器采用NIPRO空心纤维透析器SUREFLUX-150G,有效膜面积1.5 m2，前端对血液灌流器(丽珠医用生物材料厂生产，型号为 HA-130)进行串联，并将血流量设置在200～250 ml/min之间，连续治疗2 h，完成后再将灌流器卸下，继续治疗2 h左右。两组透析液均选择碳酸氢盐缓冲液，抗凝选择肝素抗凝，流速控制在500 ml/min。全部患者采用Lops-15透析器串联珠海健帆HA130型树脂灌流器。

1.3评价指标 ①根据患者或家属每天登记的饮食表，参考《食物成分表》计算蛋白质及热量，连续调查10 d的饮食。②人体学测量，测肱三头肌肉皮褶厚度(TSF)、上臂周径(MAC)、上臂肌围(MAMC)、上臂肌面积(AMA)和体质量指数(BMI)。③血生化及相关指标：所有病例相同时间采取清晨空腹血标本，分离血清后-20℃保存备检。检测患者血红蛋白(HB)，白蛋白(ALB)、CRP、前白蛋白(PA)、TF以及EPO用量。人体学测量及血生化每月测定1次，连续12个月观察各项指标变化。

1.4统计学方法 采取SPSS13.0软件进行t检验和直线相关分析。

2 结 果

2.1CRP、营养不良相关指标比较 感染组CRP明显高于非感染组(t=18.40,P<0.05);感染组TSF、BMI、ALB、PA、TF、Hb等指标均低于非感染组(t=18.40、t=18.01、t=8.30、t=3.38、t=16.26、t=2.23、t=4.96、t=21.60,均P<0.05);感染者EPO用量高于非感染组(t=21.60,P<0.05)。见表1。

2.2CRP与营养指标的相关性 CRP水平与TSF、BMI、ALB、PA、TF以及Hb呈负相关(r=-3.56、r=-3.12、r=-4.35、r=-5.16、r=-4.23、r=-4.06,均P<0.05),CRP与EPO用量呈正相关(r=1.37,P<0.05)。

表1 两组CRP、营养不良相关指标比较

3 讨 论

CRP是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物, 目前认为它是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。CRP是一种急性时相反应蛋白，是与白介素-6密切相关的炎症介质，可与脂蛋白结合，由经典途径激活补体系统，产生大量终末攻击复合物和终末蛋白C5b-9，造成血管内膜损伤〔1〕。急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，这些蛋白除CRP外，还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶等〔2〕。其中CRP在健康人血清中浓度很低(<5 mg/L)，而在细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高，故被认为其最有价值。CRP也可以作为维持性血液透析患者慢性炎症状态的标志物，血液透析患者血浆CRP水平增高除提示显性或隐性炎症的存在外，还与营养、贫血、高脂血症和心血管疾病等有关〔3〕。引起CRP增高的原因有很多，现已被专家公认的有亚临床感染、内毒素、透析膜生物不相容性、透析用水不纯等。TF主要反映体内贮存铁的水平，如铁蛋白降低反应体内贮存铁减少；而铁蛋白增高除反映体内贮存铁增加外，还与体内炎症状态、感染、恶性疾病、甲状腺功能亢进及肝坏死、慢性肝病等因素有关〔4〕。故在单纯性MHD患者，除外感染、恶性疾病等因素，CRP与TF呈负相关，如果存在感染等致CRP增高的因素，铁蛋白也会增高，二者呈正相关。透析患者普遍存在营养不良。营养不良是提示患者预后差的强烈指标，老年透析患者营养不良程度明显高于年轻患者〔5〕。

尿毒症无疑是肾病中最为严重的一种，得了尿毒症往往会给患者带来严重的身心伤害，而且还会对患者家庭产生严重的影响。尿毒症本身存在代谢异常〔6〕，可促进营养不良，包括氨基酸、蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢异常。尿毒症患者血浆氨基酸浓度异常不能完全用蛋白质摄入不足解释，尿毒症时也会引起其他内分泌功能紊乱， 如甲状腺激素和生长激素异常也可影响营养状态〔7〕。这也是尿毒症患者营养不良的原因与尿毒症的危害之一。MHD是治疗终末期肾衰的病人的过度方法，即血液和透析液在透析器以人工肾内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动〔8〕。营养不良是影响MHD患者生活质量、医疗费用及病死率的重要因素之一。MHD患者由于体内毒性代谢产物的蓄积，胃蠕动及排空能力减弱，透析不充分及透析消耗，引起厌食恶心呕吐，影响正常进食，使蛋白质及能量摄入不足。MHD患者应根据每周透析次数，干体重制订因人而异的饮食方案。如果热量供应不足，机体将消耗蛋白质作为热量的来源，使血中尿素氮等代谢产物增加，而导致营养不良。肾衰竭的患者尿毒症毒素在体内滞留，产生消化道症状导致营养摄入不足，透析治疗中营养物质的丢失。另外MHD患者由于免疫功能低下，易发生感染，贫血等并发症都导致了营养不良的发生〔9〕。慢性肾衰患者发病早期即开始出现营养状态衰退，因此患者一般在开始实施维持性血液透析治疗时已存在营养不良状况，这也是导致患者预后效果差、死亡率较高的重要因素。营养不良在维持性血液透析患者中发生率较高，大大增加了患者感染、心脑血管疾病及营养不良综合征的发病风险，影响患者生存质量和生存时间〔10，11〕。

感染是导致尿毒症透析患者死亡率的第二位危险因素。慢性肾功能不全尿毒症可以使肌体免疫能力受损，抵抗力下降，从而更容易发生感染。比如肾衰竭时，血白细胞可出现异常，表现为白细胞趋化、吞噬和杀菌能力下降;由于尿毒症毒素的作用，机体的细胞和体液免疫功能也会受损，从而使外界病原体易于入侵造成感染〔12〕。另外尿毒症时易于发生营养不良，也是机体抵抗力降低的重要原因。尿毒症患者的年龄、有无患有糖尿病及有无使用免疫抑制剂，高龄、合并有糖尿病及使用免疫抑制药物治疗的患者更容易发生各种感染〔13〕。尿毒症患者由于蛋白质摄入不足，尿毒症毒素作用(如糖基化终产物、尿素、血浆肌酐)氧自由基损伤是导致其发生营养不良的主要原因。此外，PTH升高不仅影响骨代谢，而且影响蛋白质代谢，加重贫血，导致营养不良，有证据表明〔1〕，在肾脏损害和(或)肾功能减低背景下，机体免疫应答已发生改变，导致促炎症状态，长期的炎症反应也容易引起营养不良〔2〕。而营养不良患者容易发生感染，心血管疾病和营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征等严重并发症，影响血液透析患者的生存质量和长期生存率〔3〕。本文结果显示，充分透析患者营养不良发生率明显降低，可能是因为充分透析可以促进尿毒症毒素、氧自由基、PTH清除，提高蛋白质摄入，减少炎症介质的蓄积。因此，有效地清除中、小分子溶质，充分地超滤过多的水负荷，减少微炎症状态，可以大大提高维持性透析患者的透析质量，明显地改善患者的营养状况，达到充分透析的目的。总之，老年尿毒症血液透析患者大多数存在不同程度的营养不良，而营养不良与患者的并发症和死亡率的增高相关。这就要求尽量做到尽早充分透析，积极纠正营养不良，防止感染及水电解质平衡紊乱。另外要重视血透患者的营养状况，加强合理的饮食、足够的营养、充分的透析,可提高透析病人的生存质量,延长寿命。

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