老年急性心肌梗死患者出院后二级预防用药现状

陶 明

(遵义医学院附属医院心内科，贵州 遵义 563003)

我国老年急性心肌梗死的发病率逐渐上升〔1〕。研究显示〔2〕，心肌梗死后采取积极的二级预防措施能明显降低心血管事件的发生风险，二级预防主要包括危险因素控制、日常饮食锻炼、药物治疗。近年来研究显示〔3〕，老年心肌梗死患者出院后二级预防用药与指南仍存在差距，国内对此研究较少。本研究探讨出院后二级预防药物使用现状和影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2012年12月在我科住院治疗的老年急性心肌梗死患者102例。其中男70例，女32例，年龄60～91〔平均(68.27±6.19)〕岁；出院随访时间6～12个月，平均(12.3±4.9)个月。心肌梗死部位：下壁50例，前壁32例，高侧壁或后壁20例；危险因素：高血压61例，吸烟59例，血脂异常82例，肥胖84例，糖尿病27例；发病到入院时间：<6 h 54例，6～12 h 22例，>12 h 26例；Killip心功能分级：Ⅰ级68例，Ⅱ～Ⅳ级34例；治疗方法：急诊介入54例，药物治疗17例，择期介入23例，溶栓治疗3例，择期冠脉搭桥5例；医保类型：职工医保59例，居民医保或农保28例，自费15例。入选标准：(1)符合WHO制订的急性心肌梗死诊断标准的年龄≥60岁患者；(2)经治疗好转后出院，出院随访6个月以上未死亡的患者。排除标准：(1)由于侵入性诊断操作引发的心肌梗死患者；(2)合并恶性肿瘤；(3)失访。

1.2方法 住院期间详细记录患者临床资料，包括治疗方案、危险因素、药物应用、医保类型等。出院时核实患者及其家属的联系方式，出院1 w内对患者进行一次电话随访。之后每月进行一次电话随访，记录患者用药情况、是否接受健康教育、是否发生心脏事件(心力衰竭、再发性心绞痛或心肌梗死)，若患者停药则记录停药原因。

1.3判定标准 本次研究中患者用药依次性判定标准如下：用药依从性良好指患者出院后严格遵循医嘱口服二级预防药物，未自行减少服药次数和服药剂量，未自行更换药物或停药；不符合以上任何一种情况3个月以上的患者判定为用药依从性差。氯吡格雷使用标准为患者坚持服用氯吡格雷6个月。医生未按指南用药的判定标准：患者不存在应用二级预防药物禁忌证，但医生未给予处方。

2 结 果

2.1患者住院和出院后二级预防用药情况 住院期间患者均按照医生医嘱服药，出院随访时阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂/酶受体拮抗剂(ACEI/ARB)、他汀类药、β受体阻断剂使用率均低于住院时(P<0.05)。见表1。

2.2影响二级预防药物使用的原因 影响老年患者出院后服用二级预防药物的主要原因为病人自行停药和医生未开处方，其次为患者存在药物禁忌证及服用后不良反应。其中9例认为出院带药服完，疾病已经完全康复，不需继续服药；7例担心药物副作用自行停药；4例因不方便开药自行停用。22例由于在当地医院就诊时，医生未开处方而停药。其次为患者存在药物禁忌证及服药后不良反应，如阿司匹林不良反应2例，2例痛风和1例消化系统溃疡对阿司匹林不能耐受；5例患者服用ACEI咳嗽不能耐受；他汀类药物不良反应2例，1例为肝硬化患者未使用该药物。见表2。

表1 患者住院和出院后冠心病二级预防用药情况〔n(%)〕

表2 患者住院和出院后影响二级预防药物的原因〔n(%)〕

2.3影响患者用药依从性因素 本次研究中68例(66.67%)患者口服4种及以上药物，75例(73.53%)患者用药依从性良好。单因素分析显示，女性、无子女、高龄、低文化程度、未接受健康教育、医保类型为自费或农村合作医疗、单独居住、急诊治疗方案为药物保守治疗、发病到入院时间较长、口服低于四种药物、心功能分级越高的患者用药依从性差，差异均有统计学意义(P<0.05)。将以上有差异的指标纳入多因素模型，因变量：用药依从性良好、用药依从性差，自变量：性别、是否独居、是否接受健康教育、急诊治疗方案等可能影响患者用药依次性的因素，进行Logistic多因素回归分析，结果显示，病人文化程度、医疗保险类型、是否独居是影响患者用药依从性的显著因素。见表3。

表3 影响患者用药依从性相关因素Logistic回归分析

2.4患者用药情况对心脏事件影响 出院随访时再发心肌梗死4例(3.92%)，再发心绞痛11例(10.78%)，心力衰竭9例(8.82%)。用药依从性良好患者中心脏事件发生率为15.78%(12/76)，用药依从性差的患者中心脏事件发生率为46.15%(12/26)，差异显著(P<0.01)。

3 讨 论

研究显示〔4〕，近年来我国老年急性心肌梗死后二级预防药物的使用率呈现逐年上升的趋势，但与指南仍存在差距。本次研究发现，影响患者出院后使用二级预防药物的主要原因为自行停用和医师未按照指南开处方，其中β受体阻断剂和他汀类药物使用率低于阿司匹林、ACEI/ARB。其可能原因与医师未对患者是否应用以上两种药物进行再评估有关。本次研究出院后患者应用他汀类药物的比率高于相关研究报道〔5〕，其可能原因与近年来对于老年患者应用该类药物的安全性和受益性的相关大型临床研究不断报道，该类药物应用于老年急性心肌梗死后二级预防有了循证医学依据有关。本研究提示老年急性心肌梗死后坚持二级预防用药可明显降低心脏事件的发生风险。

药依从性相关因素Logistic回归分析显示，病人文化程度、医疗保险类型、是否独居是影响患者用药依从性的显著因素。其中医疗保险类型的相关性最强，这与相关研究报道的经济收入高的心肌梗死患者比低收入者服药依从性好基本一致，提示我国应逐渐加大医保的覆盖面以及农村医保的扶持力度。通过对低文化程度患者进行健康教育，加强对急性心肌梗死的认识度和长期药物治疗的必要性的了解，有利于提高出院后服药依从性；老年患者与子女同住，可提高日常生活中坚持服药的监督力度，同时还可避免患者由于孤独、抑郁情绪导致的治疗依从性降低。

综上所述，出院后急性心肌梗死老年患者二级预防药物使用率明显降低，其中以自行停用和医师未按指南开处方为主；主要影响因素为病人文化程度、医疗保险类型、是否独居。本次研究由于样本量相对较少，仅限于本院患者进行研究，无法对不同层次医院和不同地区的情况进行评估，因此接下来仍需要多层次、多中心、大样本的调查研究进一步探讨。

4 参考文献

1牛月华.Rho激酶抑制剂治疗急性心肌梗死血清炎症因子的变化及疗效观察〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2012；13(3)：312-4.

2许 敏，郭金成，华 琦，等.老年急性心肌梗死患者出院后二级预防药物应用现状调查〔J〕.中国心血管杂志，2012；17(1)：18-22.

3刘淑萍.β受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(12)：2995-8.

4靳玉宏.老年急性心肌梗死心脏性猝死3例临床分析〔J〕.中国医药指南，2013；11(14)：310-1.

5李春华，丁振江，王 虹，等.介入治疗对老年人急性ST段抬高性心肌梗死预后的影响〔J〕.中华老年医学杂志，2010；29(11)：916-9.