老年尿毒症患者不同血液透析方法影响甲状旁腺激素及钙磷代谢的比较

张 淳 黄灿茂 陈俊华

(武警新疆总队医院，新疆 乌鲁木齐 830091)

老年尿毒症患者因年龄相关的钙、磷代谢特点和肾脏疾病特殊的病理特点，极易发生钙、磷代谢紊乱和高甲状旁腺素(PTH)血症，由此可发生矿物质和骨代谢异常、免疫功能降低、心血管并发症等损害，危及老年患者的生活质量甚至生命。高通量透析器被认为是可纠正尿毒症患者高PTH血症及钙、磷代谢紊乱的有效器材〔1〕，应用越来越多。在此背景下，我科对维持性血液透析的老年尿毒症患者采用高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)两种不同处理措施，以期深入了解这两种血液透析方式的异同，更好地服务于老年患者。

1 资料与方法

1.1一般资料 全部研究病例来源于2012年7月至2013年11月在我科行维持性血液透析的慢性肾衰患者120例，入组前已进行常规血液透析超过3个月，排除严重心、肝、肺疾病以及严重感染、肿瘤等。随机分为观察组和对照组各60例。其中观察组男29例，女31例，年龄60～79〔平均(66.21±8.42)〕岁，病程2～13〔平均(5.43±2.27)〕年。导致尿毒症的原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病13例，高血压肾病11例，多囊肾5例，梗阻性肾病2例，乙肝相关肾炎3例；对照组男26例，女34例，年龄60～74〔平均(65.56±6.71)〕岁，病程1～12〔平均(5.72±3.31)〕年。导致尿毒症的原发病：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病15例，高血压肾病14例，多囊肾3例，乙肝相关肾炎4例。两组患者年龄、性别、病程及原发病比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2方法 观察组使用HFHD。高通量透析器为FX60聚砜膜透析器(生产商 德国Fresenius公司)，膜材料为聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，相关参数：透析器膜有效表面积为1.4 m2，厚度35 μm，超滤系数46 ml·h-1·mmHg-1，尿素传质面积系数967 ml/min，血室容积74 ml。对照组采用LFHD。低通量透析器为F7HPS聚砜膜透析器(生产商 德国Fresenius公司)，膜材料为三醋酸膜，相关参数：透析器膜有效表面积为1.6 m2，厚度40 μm，超滤系数16 ml·h-1·mmHg-1，尿素传质面积系数789 ml/min。两组血液透析中都使用4008S 透析机(生产商 德国Fresenius公司)，透析液为碳酸氢盐。透析液流量为500 ml/min，血流量250～300 ml/min，超滤量3.0～5.0 L，透析过程中使用低分子肝素抗凝。透析2～3次/w，4～4.5 h/次。

1.3观察指标 检测入组时、透析6个月后PTH、血Ca、血P、血红蛋白(HGB)、β-微球蛋白(β2-MG)及肝功等。其中血Ca水平需校正，计算公式为：校正血Ca(mmol/L)= 血清总钙(mmol/L)+(40-白蛋白)g/L×0.02(mmol/L)。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组患者透析前后HGB、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、β2-MG的变化 透析前两组患者HGB、BUN、SCr、β2-MG水平比较无显著性差异(P>0.05)；6个月后，观察组HGB、β2-MG与透析前有显著性差异(P<0.05)，对照组HGB与透析前有显著性差异(P<0.05)，其余无显著性差异；6个月后，观察组HGB、β2-MG水平与对照组比较有显著性差异(P<0.05)，血清BUN、SCr与对照组无显著性差异(P>0.05)。见表 1。

表1 两组患者透析前后HGB、BUN、SCr、β2-MG的变化±s,n=60)

2.2两组患者透析前后血Ca、血P及PTH的比较 两组患者透析前血Ca、血P、PTH 水平比较无显著性差异(P>0.05)；6个月后，对照组全部指标与透析前无显著性差异(P>0.05)，观察组除血Ca外，血P、PTH 水平与透析前比较有显著性差异(P>0.05)；6个月后，观察组血P、PTH 水平明显下降，与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者研究前后血Ca、血P及PTH的比较±s)

3 讨 论

老年人极易发生钙、磷代谢紊乱，因年龄增加而随之钙吸收能力逐渐降低〔2〕以及进食量减少致维生素D摄入不足等，极易继发甲状旁腺功能亢进。如罹患他疾，特别是肾脏疾病，又可因肾重吸收障碍、酸碱代谢紊乱而加重钙磷代谢紊乱、PTH分泌亢进〔3〕，如不能及时抑制纠正，极易导致骨痛、骨折等。而且，高血钙可引起血管收缩〔4〕；高血磷加快血管钙化并影响心脏结构〔5〕；高PTH可导致心肌纤维化、心肌肥厚以及心肌和血管钙化等，因此尿毒症患者常死于心血管并发症〔6〕。由此可见老年尿毒症患者不单面临着更严重的钙、磷代谢紊乱危险，还要承受此危险引发的进一步危害。如能有效克服上述各种危害，能更好地救治老年尿毒症患者，提高他们的生存质量和生存周期〔7，8〕。

血液透析为尿毒症患者除肾脏移植之外维持生命的最主要措施，以往的血液透析主要针对BUN、SCr 等小分子毒素〔1〕，而对大分子有毒物质基本不被清除，这就导致PTH、β2-MG等长期在体内蓄积，而PTH升高，可加重钙、磷代谢紊乱。HFHD因可对大、中、小分子物质都有良好的透析清除能力而被认为是较好的选择〔9，10〕。HFHD对溶质和水分都有很好的高通透性，用于容量控制的血液透析机，与一般透析膜比较膜厚度更薄，且生物相容性更好，不单是减少了血液透析过程中的阻力，还对一些毒性物质有更好的吸附能力，利于各寸径分子物质的析过清除，在这之中PTH是最主要的清除目标之一，它一般由肾脏排泄，但一般的透析方式对此物无能为力。PTH增高的后果就是老年患者钙、磷代谢进一步加剧，各种损害接踵而至，所以PTH的及时清除有助于稳定钙、磷代谢，抑制各种并发症的发生。同时HFHD清除血磷，也有助于甲状旁腺减少PTH合成、分泌。

本研究提示应用HFHD对患者体质有更好的影响；BUN、SCr比较无差异表明二者在次方面效果相当。综合而言前者更适合老年尿毒症患者，此结果有重要的意义，意味着威胁透析患者的并发症可得到延缓或减轻，患者的生存质量和生存周期将得到改善和延长，国外最新的研究也予以了证实〔7，8〕。

展望未来，HFHD与LFHD对尿毒症患者机体的各种影响将有更深入的研究，有研究者〔11〕发现其对患者残余肾功能也有很好的保护作用，认为其降低血脂、β2-MG、血磷水平，有助于改善残存的肾细胞功能，而LFHD加剧血脂代谢紊乱，会进一步加重肾脏损害。以此为启示，期望在以后的研究中纳入更多的研究指标，进一步延长观察时间，以期深入了解HFHD。

4 参考文献

1李 劼，常耀武.比较高、低通量透析对维持性血液透析患者甲状旁腺激素及钙磷代谢的影响〔J〕.中国临床研究，2013;26(9)：894-6.

2齐永辉，刘树军，李光伟，等.不同类型透析器对维持性血液透析患者营养状态及微炎症状态的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(3)：550-2.

3龚德华，季大玺，陈惠萍，等.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺素水平及骨代谢的变化〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2001;10(4)：317-21.

4周卫红.高通量透析对维持性血液透析患者钙、磷代谢影响〔J〕.南华大学学报(医学版)，2010;38(5)：661-3.

5王俊霞，张 鹏，肖雄木，等.高通量透析对维持性血液透析患者血脂和微炎症状态的影响〔J〕.中国血液净化，2013;12(10)：566-9.

6邱炽昌.高通量透析对维持性血液透析患者钙、磷代谢影响分析〔J〕.当代医学，2013;19(34)：2-4.

7Miller JE，Kovesdy CP，Norris KC，etal. Association of cumulatively low or high serum calcium levels with mortality in long-term hemodialysis patients〔J〕. Am J Nephrol，2010;32(5)：403-13.

8Ok E，Asci G，Toz H，etal. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration(OL-HDF)compared with high-flux dialysis：results from the Turkish OL-HDF Study〔J〕. Nephrol Dial Transplant，2013;28(1)：192-202.

9Makar SH，Sawires HK，Farid TM，etal. Effect of high-flux versus low-flux dialysis membranes on parathyroid hormone〔J〕.Iran J Kidney Dis，2010;4(4)：327-32.

10Kantartzi K，Panagoutsos S，Mourvati E，etal. Can dialysis modality influence quality of life in chronic hemodialysis patients? Low-flux hemodialysis versus high-flux hemodiafiltration：a cross-over study〔J〕. Ren fail，2013;35(2)：216-21.

11赵静瑜，吴 际，王乃平.维持性血液透析患者应用不同血液净化方式对残余肾功能的影响的临床研究〔J〕.中国血液净化，2011;10(2)：71-3.