腹腔镜脾脏切除术治疗老年肝硬化脾功能亢进的临床疗效

成 静 付 强 张永磊 陈小兵 谢建国 罗素霞

(郑州大学附属郑州中心医院,河南 郑州 450000)

肝硬化引起的脾功能亢进是我国的常见病之一，多发于老年人群，临床治疗以外科手术为主，但由于多为开腹手术(OS)，对患者有较大创伤，导致术后恢复缓慢，易发生多种并发症。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜脾脏切除术(LS)逐渐在肝硬化门脉高压引起的脾机能亢进患者中推广应用，使该病的治疗逐渐向微创化发展〔1〕。本次研究旨在探讨LS对老年肝硬化门脉高压引起的脾功能亢进的治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年9月至2013年9月间本院收治的因肝硬化门脉高压引起的脾机能亢进而行脾脏切除术的老年患者38例，年龄均≥60岁。其中LS组20例(其中1例同时在腹腔镜下切除胆囊)，平均年龄(68.08±7.27)岁，男7例，女13例，乙肝7例、丙肝10例、兼有乙肝和丙肝1例、酒精性肝硬化1例、不明原因肝硬化1例；OS组18例，平均年龄(67.51±8.06)岁，男8例，女10例，乙肝11例、丙肝7例。两组患者平均年龄、性别构成比、患病类型等一般资料间无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 两组患者均行气管插管静脉麻醉，其中LS组患者采用右侧斜卧位，OS组患者采用仰卧位。(1)LS：手术主操作孔取左侧锁骨中线肋缘下，辅助操作孔分别为左腋前线肋缘下、剑突下肝圆韧带的左侧，观察孔位脐下缘。进行腹腔一般性探查之后，用Ligasure将胃结肠韧带离断，进入小网膜囊将脾胃韧带离断，游离到达脾上极，之后用超声刀顺脾下极将脾结肠、脾肾、脾膈三处韧带离断，再用二级脾蒂Ligasure两步离断法将脾蒂韧带离断，之后用三步法将脾脏移除，先将脾脏切除并从脾窝中转移出来，之后在脾窝内放置本院自制的标本袋，最后将患者体位调至头低脚高位，使脾脏滑入袋中，通过主操作孔取出。手术最后进行腹腔清洗，确认无副损失和活性出血之后根据患者情况选择是否放置引流管，排出气体并缝合。(2)OS：左侧腹直肌逐层切开进入腹腔。一般性探查腹腔后，于胃结肠韧带中部胃大弯侧选择无血管分布区进行戳孔，用Ligasure向上集束，将胃结肠、脾肾两处韧带切断，游离脾上极。集束钳夹、切断、结扎将脾结肠、脾膈两处韧带切断，对脾肾韧带进行钝性分离。于胰腺上缘对动脉进行触探并结扎，切断、结扎二级脾蒂，对脾脏进行切除。确认无副损失和活性出血之后根据患者情况选择是否放置引流管，关腹。

1.2.2研究指标 观察临床指标(手术时间、术中出血、术后住院时间、拔管时间、并发症发生率)，肝功能(ALT、ALP、AST等)、肾功能(肌酐、尿素氮)，血常规(白细胞、血小板、血红蛋白)，引流液淀粉酶变化。分别取术后2 d内、3～6 d、7～9 d中的一天的血常规值进行对比，分别各取术后2 d内、3～6 d中的一天的肝功指标进行对比。

2 结 果

2.1两组患者临床指标对比 OS组患者术后住院时间、拔管时间明显长于LS组(P<0.01)；手术时间、术中出血、术后并发症发生率两组间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标对比±s)

2.2两组患者肝功能对比 LS组ALT术后2 d内、术后3～6 d分别为(38.9±25.4)、(32.9±22.9)U/L，与术前〔(50.2±36.6)U/L〕之间差异有统计学意义(P<0.05)；LS组AST术后3～6 d为(41.2±25.4)U/L，与术前(53.1±31.7)U/L之间差异有统计学意义(P<0.05)；LS组与OS组ALP术后和术前对比均降低(P<0.05)，组间无统计学差异(P>0.05)；LS组与OS组GGT术后2 d内分别为(30.5±17.9)、(33.9±15.8)U/L，与术前(38.4±20.5)、(40.8±20.9)U/L均有统计学差异(P<0.05)；LS组与OS组ALB和CHE术后和术前对比均降低，除去OS组术后2 d内CHE之外，其余较术前差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者肾功能及引流液淀粉酶对比 LS组尿素氮术后与术前相比偏低(P<0.05)；肌酐和淀粉酶两组间和组内手术前后变化均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.4两组患者血常规对比 两组间术后白细胞和血小板水平较术前均升高(P<0.05)；术后OS组白细胞较LS组明显上升(P<0.05)；两组患者血红蛋白术后2 d内和7～9 d差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者肾功能及引流液淀粉酶对比±s)

表3 两组患者血常规对比±s)

3 讨 论

研究表明〔2〕，与OS相比，LS具有手术进行中出血少、患者术后恢复快、并发症少等优点，因此提倡向微创手术发展，尤其是针对机体功能下降的老年患者。本次研究可以显示出腹腔镜脾脏切除术在治疗预后方面的优越性；手术时间和术中出血量无统计学差异，可能原因为微创手术相关技术还不够成熟；在术后并发症上两组间虽然无统计学差异，但LS组患者较OS组低。

研究表明〔3〕，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者ALT、AST均可出现短暂上升，可能由于二氧化碳气腹所致，而ALP、GGT均下降。本次研究与文献报道不一致。导致该差异原因可能为实验设计中对肝功检查时间不一致、研究样本基础不同，有待大样本前瞻性研究进一步证实。两组ALB、CHE较术前均下降，可能与手术进行过程中机体应激反应消耗相关，但不能将LS和OS对肝功影响造成两组下降的可能性完全排除。

腹腔镜手术对患者肾功能的研究很少，文献报道显示〔4〕，患者低气腹压下，术后肾功能与术前无差异，在高气腹压下，术后肾功能较术前改变明显。本次研究中，两组患者肌酐水平手术前后无显著变化，LS组患者术后尿素氮水平术后下降，可能与患者营养不良和肝功异常有关，但无法将LS对肾功能影响完全排除，需要进一步研究证实。两组患者术后淀粉酶水平无统计学差异，说明两种手术方式对胰腺影响上无显著差异。

腹腔镜脾脏切除术对肝硬化患者血常规的影响研究较少，相关研究报道〔5〕，LS和OS患者术后白细胞水平均上升，可以有效反映手术创伤、应激、感染的程度。本次研究中，两组患者术后白细胞上升，LS组白细胞较OS组上升幅度小，说明LS手术创伤小；两组患者血小板术后均升高，但两组升高水平无统计学差异，说明两组术式均对肝硬化脾功能亢进有较好的疗效；两组患者血红蛋白术后2 d内和7～9 d有显著差异，可能与两组患者体重和性别有显著差异有关。

综上所述，LS较OS在对老年肝硬化脾功能亢进的治疗方面有明显的微创优势，但LS最终手术效果与主刀医师的经验及熟练程度有密切的关系。

4 参考文献

1冯家立.联合腹腔镜治疗胃间质瘤临床应用价值分析〔J〕.北华大学学报(自然科学版),2013;14(3):312-5.

2吕国悦,孙晓东,王英超,等.腹腔镜脾切除术在门静脉高压症脾功能亢进中的临床应用体会〔J〕.中华肝胆外科杂志,2010;16(12):928-30.

3竺杨文,王跃东,谢志杰,等.腹腔镜巨脾切除术〔J〕.腹腔镜外科杂志,2009;14(5):335-6.

4汪鸿有,赵 兴,宣正元,等.腹腔镜下超声刀胆囊切除与开腹胆囊切除的临床对比分析〔J〕.中国内镜杂志,2005;11(4):444-5.

5刘清波,王卫东,吴志强,等.LigaSure血管闭合系统在腹腔镜脾功能亢进脾切除术中的应用(附28例报告)〔J〕.腹腔镜外科杂志,2010;15(4):286-8.