自体骨髓单个核细胞移植治疗脑出血近期临床疗效及对神经功能恢复的影响

杨郁野 张宏义 于明月

(唐山工人医院神经外科，河北 唐山 063000)

急性脑出血是近年来我国发病率较高的一类脑血管疾病，致残率及致死率均较高，患者后期多遗留神经功能障碍与肢体活动障碍、语言障碍等，给家庭和社会带来沉重负担。近年来，神经干细胞移植在治疗中枢神经系统损伤方面取得了一定的进展，在治疗脑卒中损伤及损伤后神经功能恢复方面有一定临床疗效。本文观察急性脑出血患者采用自体骨髓单个核细胞(MNCs)移植方法治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 2011年2月至2012年6月，我院收治的33例急性脑出血患者作为研究对象，予钻孔引流术，术后留置引流管，并注入自体MNCs悬液治疗。选择同期年、性别及病情严重程度相似但未行自体MNCs移植治疗的急性脑出血患者66例作为对照组。纳入标准：年龄<75周岁；符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准〔1〕，并经颅脑CT或MRI确诊为急性脑出血；患者入组时存在肢体或语言功能障碍；入组患者均有微创血肿清除术指征；家属签署知情同意书，自愿加入该临床研究。排除标准：入组时无肢体及语言功能障碍；严重肝肾功能不全者；出凝血功能异常者；合并恶性肿瘤患者；孕妇；无手术指征患者。根据纳入与排除标准，试验组33例，男21例，女12例，平均年龄(65.8±9.1)岁，出血量(60.6±22.1)ml；对照组男36例，女30例，平均年龄(68.1±10.6)岁，出血量(62.1±24.3)ml。两组年龄、性别比例及病情严重程度基本一致，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1MNCs制备与移植 急性脑出血患者病情相对稳定后，在手术室进行自体MNCs的抽取。首先对患者左侧或右侧髂后上棘进行消毒，于8点位置1%利多卡因局麻满意后应用骨髓穿刺针抽取骨髓90～150 ml，并迅速置入含有枸橼酸钠抗凝的无菌培养瓶中，采用Ficoll法进行密度梯度离心去除红细胞、多核白细胞及细胞碎片，保留MNCs〔2〕。

1.2.2MNCs计数与移植 从上述骨髓穿刺中获得的自体MNCs悬液0.5 ml加入生理盐水稀释至4 ml，并取其中1 ml悬液进行细胞计数。患者引流结束前将自体MNCs悬液3.0 ml通过血肿引流管注入至血肿腔内，注射完毕后拔除引流管并预防性应用抗生素3 d〔3〕。

1.3观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，日常活动能力评分量表(Barthel评分)及修订致残量表(mRS) 分别对术前、术后第1天、1、2、4、8、12 w，比较两组患者上述各评分及临床有效率有无差别。mRS疗效评价由神经科医师进行评定，显效：mRS降低>3级，有效：mRS降低>2～3级，无效：mRS降低<2级〔4〕。

2 结 果

2.1MNCs计数 自体MNCs为1.8×107～4.9×107/ml，平均(3.2±0.9)×107/ml。

2.2NIHSS评分 治疗前两组NIHSS评分无显著差异，治疗后两组患者NIHSS评分于2 w后开始下降，至8 w与12 w时试验组明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3Barthel评分 治疗前两组Barthel评分无显著差异，治疗2 w后两组患者Barthel评分开始上升，至12 w时试验组明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4mRS有效率 试验组治疗后总有效率，显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.5死亡率比较 治疗随访期间试验组死亡4例，对照组死亡9例，两组患者治疗随访期间死亡风险差别无统计学意义(HR=0.90,95%CI:0.28～2.86，P>0.05)。

表1 两组患者治疗前及治疗后NIHSS评分变化±s)

表2 两组患者治疗后Barthel评分随时间变化情况±s)

表3 治疗后两组患者有效率比较〔n(%)〕

3 讨 论

MNCs可取自自体，方便采集，易于分离，更重要的是，这一类细胞包含了骨髓中一系列干细胞、祖细胞，包括骨髓造血干细胞(HSCs),骨髓间充质干细胞(MSCs)、内皮前体细胞(EPCs)等。 动物实验和部分临床试验已经证实各种来源的干细胞移植治疗脑出血是安全的，且均可改善患者的神经功能〔5〕。李计成等〔6〕应用神经干细胞治疗脑出血后遗症，结论是安全有效。Kelly等〔7〕应用人类脂肪干细胞移植治疗脑出血大鼠，发现症状改善，但未检测到移植细胞向神经细胞转化。

本研究结果说明，自体MNCs移植治疗脑出血近期临床疗效显著，有利于神经功能恢复。由于随访时间较短，远期疗效及安全性有待进一步评估。虽然目前研究显示干细胞移植在治疗中枢神经系统损伤(脑出血)等方面具有良好的临床疗效和前景，但临床实际操作过程中仍存留有许多问题需要解决。如移植部位的选择、移植时机的把握以及移植后的安全性和远期疗效等等问题，目前仍没有达成一致〔8,9〕。

有研究显示，移植部位的选择对移植成功率至关重要，Kelly等〔7〕研究结果认为，在脑出血患者中将干细胞通过微创方法直接注入脑出血周围的移植成功率最高。本研究也说明直接将干细胞移植到损伤部位临床有效率较高。干细胞注射到损伤周围，可直接参与神经组织的修复重建，有利于该区域神经功能的恢复和临床疗效的提高。移植时机的把握，目前仍没有定论，部分动物研究显示，干细胞存活率与移植时间并无太大关系〔10〕。但我们认为，脑出血早期，患者脑水肿严重，周围神经组织受到血肿和水肿挤压，存在一定的损伤；同时，出血造成该区域的神经递质、微环境发生剧烈变化，炎症因子及一些氧自由基的存在对于移植干细胞的存活是不利的。因此，在本研究中，我们对患者进行血肿引流，待引流充分、拔除引流管前进行干细胞移植，这样避免了出血早期的多种不利因素，可能对提高移植干细胞的存活率有一定帮助。关于干细胞移植的安全性问题也是目前争论的热点之一，有学者认为，干细胞本身具备多方向分化潜能，将原有自体干细胞进行移植后，其存活的微环境发生了剧烈变化，分化方向必然出现改变，且分化方向目前不具备可控性，这样无疑增加了潜在风险。在本研究中，两组患者治疗期间均未发生严重的并发症。因此，在近期安全性方面，MNCs移植相对安全。但本研究纳入患者例数较少，且为单中心的临床研究，难免受到各项偏倚的影响，同时随访时间较短，因而其远期临床疗效及安全性有待进一步评估。

4 参考文献

1全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):381-3.

2Orlic D. Adult bone marrow stem cells regenerate myocardium in ischemic heart disease〔J〕. Ann N Y Acad Sci,2003;996:152-7 .

3Willerson JT,Perin EC,Ellis SG,etal.Intramyocardial injection of autologous bone marrow mononuclear cells forpatients with chronic ischemic heart disease and left ventricular dysfunction 〔J〕.Am Heart J,2010;160(2): 215-23.

4d'Avella D,Servadei F,Scerrati M,etal.Traumatic intracerebellar hemorrhage: clinicoradiological analysis of 81patients〔J〕. Neurosurgery,2002;50(1):16-25 .

5Nikeghbalian S,Pournasr B,Aghdami N,etal.Autologous transplantation of bone marrow-derived mononuclear and CD133(+) cells in patients with decompensated cirrhosis〔J〕. Arch Iran Med,2011;14(1): 12-7.

6李计成,李晓明,戴如飞,等.自体骨髓间充质干细胞移植治疗脑出血的疗效观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2012;15(20):8-10 .

7Kelly S,Bliss TM,Shah AK,etal.Transplanted human fetal neural stem cells survive,migrate,and differentiate in ischemic rat cerebral coxtex〔J〕. Proc Natl Acad Sci USA,2004;101(32):11839-47 .

8Beitnes JO,Hopp E,Lunde K,etal. Long-term results after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: the ASTAMI randomised,controlled study〔J〕. Heart,2009;95(24): 1983-9.

9Plewka M,Krzeminska-Pakula M,Lipiec P,etalEffect of intracoronary injection of mononuclear bone marrow stem cells on left ventricular function in patients with acute myocardial infarction〔J〕. Am J Cardiol,2009;104(10): 1336-42.

10Cuende N,Rico L,Herrera C. Concise review: bone marrow mononuclear cells for the treatment of ischemic syndromes: medicinal product or cell transplantation〔J〕.Stem Cells Transl Med,2012;1(5): 403-8.