血栓抽吸术合并介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的Meta分析

武国东 刘永生 林光柱

(吉林大学第一医院二部心内科，吉林 长春 130031)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的发病机制为冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成，进而导致冠状动脉急性闭塞〔1〕。急诊经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)为STEMI患者再灌注治疗的最重要方法之一〔2〕。然而，“无复流”或“慢血流”现象，对PCI的治疗效果产生重要的影响，血栓抽吸术可以抽吸出患者血管内的大量血栓，减少“无复流”或“慢血流”的发生，进而显著提高STEMI患者的治疗效果。本研究对2000年1月至2013年7月发表的有关血栓抽吸术对STEMI患者行介入治疗的临床随机对照试验研究文献进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1检索策略 分别以中文检索词“血栓抽吸；急性ST段抬高心肌梗死；介入治疗”和英文检索词“Thrombus aspiration; acute ST-segment elevation myocardial infarction; intervention”于英文数据库Pubmed和Embase以及中文数据库万方和知网检索自2000年1月至2013年7月关于血栓抽吸术对STEMI患者行介入治疗的临床随机对照试验研究文献。

1.2文献纳入标准 试验组采取的治疗手段为传统PCI治疗+血栓抽吸术，对照组为传统PCI治疗。由多组病例构成的临床试验，只选择所需的两组。试验需采用随机对照设计。试验所纳入的病例均为STEMI。预期获得的结局判定标准公认、权威。重复发表的研究中仅保留研究描述更为详细的文献。

1.3文献筛选 由两名评价员独立阅读所获文献的题目、摘要和关键词，结合文献的纳入标准，排除明显不符合纳入标准的相关文献。然后，再对可能符合纳入标准的相关文献阅读全文进而确定其是否真正的符合纳入标准。然后再由两名评价员交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方的意见来确定。依据Cochrane Reviewer’s Handbook随机对照试验的质量评价标准的四个方面即随机方法是否正确、是否做到分配隐匿、是否采用盲法干预和观测及有无失访、退出或丢失来对最终确定的文献进行方法学质量评价。根据此标准将纳入研究文献分为3个质量等级。A级，4条质量评价标准均充分满足且方法学正确，则该研究存在偏倚的可能性最小；B级，如其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足(不清楚)，则该研究存在相应偏倚的中等可能性；C级，如其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足(不正确或未使用) 则该研究存在相应偏倚的高度可能性。

1.4统计学分析 采用Rev Man 5.1进行Meta分析。首先分析各研究间有无临床异质性，若没有临床异质性，则对其进一步进行统计学的异质性检验。若P>0.1，I2<50%，则可以认为有同质性，进行Meta分析；若P<0.1，I2>50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则运用随机效应模型。若P<0.1且无法判断异质性的来源时，则不进行Meta分析，而采用描述性的分析。对于连续性资料采用加权均数差值(WMD)分析，对于分类资料采用优势比(OR)及95%可信区间(CI)作为研究的效应指标。

2 结 果

2.1文献纳入情况 按照文献纳入及排除标准初步筛选出包括血栓抽吸、急性ST段抬高心肌梗死及介入治疗的文献88篇，进一步阅读文献标题及摘要后筛选出36篇文献，阅读全文后排除了非RCT文献20篇，得到RCT文献16篇。在16篇RCT文献中，2篇属于重复发表，3篇未提及随机分组，进而最终纳入分析的文献为11篇。均为随机对照试验，试验的方法学质量评价均为B级。纳入RCT文献一般情况见表1。

2.2Meta分析

2.2.1TIMI分级(3级) 如表1所示，7篇RCT文献均评价了TIMI 3级即造影剂可以完全迅速的充盈远端血管并迅速的清除，异质性检验P=0.37，各研究之间具有同质性，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组TIMI 3级比率高于对照组〔OR=2.46，95%CI(1.66，3.65)，P<0.001〕。漏斗图结果分析显示各散点较为分散，漏斗图对称性一般(见图1)，说明该Meta分析结果存在发表偏倚的可能性较大。

表1 血栓抽吸术对急性ST段抬高心肌梗死介入治疗纳入采用随机对照试验文献的一般情况

图1 试验组与对照组TIMI分级(3级)发生比较的漏斗图

2.2.2无复流或慢血流发生 如表1所示，本研究8篇RCT文献报道了无复流或慢血流发生，异质性检验P=0.41，说明各研究间具有同质性，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗后无复流或慢血流发生率比较差异有统计学意义，试验组无复流或慢血流发生比率低于对照组〔OR=0.40，95%CI(0.27，0.59)，P<0.001〕。

2.2.3ST回落大于50% 如表1所示，本研究3篇RCT文献报道了ST回落大于50%，异质性检验P=0.20，说明各研究间具有同质性，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗后ST回落大于50%发生率比较差异有统计学意义，试验组ST回落大于50%发生比率高于对照组〔OR=6.30，95%CI(3.22，12.33)，P<0.001〕。

2.2.4MBG分级 如表1所示，本研究2篇RCT文献报道了MBG分级，异质性检验P=0.19，说明各研究间具有同质性，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组与对照组治疗后MBG分级发生率比较差异有统计学意义，试验组MBG分级发生率高于对照组〔OR=2.78，95%CI(1.89，4.07)，P<0.001〕。

2.2.5再发心绞痛 表1所示，本研究3篇RCT文献报道了再发心绞痛，异质性检验P=0.71，说明各研究间具有同质性，故选择固定效应模型。Meta分析显示，试验组与对照组治疗后再发心绞痛发生率差异显著，试验组再发心绞痛发生率低于对照组〔OR=0.28，95%CI(0.08，0.97)，P=0.045〕。

3 讨 论

本研究纳入11篇RCT文献，方法学质量评价均为B级。本研究中的部分研究指标并非所有文献均报道，所以不能全部的进行Meta分析，故部分治疗指标的评价只能选择部分文献进行评价。本研究说明血栓抽吸可明显改善STEMI心肌灌注，提高单纯PCI临床治疗效果，改善STEMI的近期预后。

“无复流”可导致心肌持续缺血或原有心肌缺血加重，可出现严重心律失常、心力衰竭或猝死等，严重影响患者的预后，与未发生无复流STEMI患者相比较，无复流患者临床并发症的发生风险显著增加。Erbel等〔15〕研究发现STEMI行直接PCI的患者中，至少有1/3术中发生“无复流”或“慢血流”现象，不能恢复有效心肌灌注，导致预后不良，血栓栓塞为其主要发生机制。而理论上通过血栓抽吸减轻血栓负荷能够在一定程度上减少无复流或慢血流发生〔14,16〕。因为抽吸导管吸除了血管内病变部位的血栓，再造影能更好地显示冠脉病变部位形态结构，有效改善冠脉内血流。部分STEMI患者不需要行球囊预扩张即可以有效地恢复血管内血流，减少球囊挤压病变部位可能造成的血管内膜的损伤和粥样斑块碎裂脱落，减少PCI术后“无复流”或“慢血流”现象的发生，使接下来的支架植入术变得容易。

本研究通过Meta分析可知，急诊PCI时应用血栓抽吸治疗能够改善STEMI患者治疗的心肌灌注情况，有助于降低患者治疗后的“无复流”或“慢血流”发生比率和再发心绞痛比率；血栓抽吸操作安全可靠，可提高单纯PCI临床治疗效果，改善STEMI的近期预后。

4 参考文献

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