股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果

赵 龙

(兰州大学第一医院创伤与关节外科，甘肃 兰州 730000)

股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3.58%，约占髋部骨折的45%。由于粗隆间骨折大多发生在老年患者，常合并严重的内科疾病，已成为引起死亡和功能障碍的主要原因之一〔1〕，骨折后1个月内的死亡率约为10%，而1年内的死亡率约为20%～30%〔2〕。但是随着治疗经验的不断积累以及内固定物的不断更新，高龄已不是粗隆间骨折手术治疗的禁忌证，大多数学者甚至主张粗隆间骨折后早期行手术复位内固定术〔3〕。我院自2009年3月随机采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折，对比疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年3月至2013年2月，本院共收治老年粗隆间骨折83例，男24例，女59例；平均年龄74.12岁(66～93岁)。骨折按照 Kyle〔4〕改良Evans分型：Ⅰa型11例，Ⅰb型14例，Ⅱa型17例，Ⅱb型21例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。27例患者采用DHS内固定治疗，为DHS组，年龄(73.47±12.09)岁，男9例，女20例，改良Evans分型Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，合并肺部疾病2例，冠心病2例，糖尿病3例，其中有20例合并有不同程度的骨质疏松，合并其他部位骨折2例。56例采用PFNA手术，为PFNA组，年龄(72.13±11.16)岁，男15例，女39例，改良Evans分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型8例，Ⅱa型12例，Ⅱb型15例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；合并肺部疾病3例，冠心病4例，糖尿病4例；42例合并不同程度骨质疏松，3例合并其他部位骨折。两组患者的年龄、性别、骨折类型以及内科并发症无明显差异，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前处理 患者入院后即全面评估其身体状况，合并有内科疾病者请相关科室会诊并协助进行系统的治疗。合并高血压的患者术前血压尽量控制在130～140/80～90 mmHg，糖尿病患者术前空腹血糖尽量维持在5.5～9.0 mmol/L。所有患者入院后即予患肢皮牵引，并且根据患者身体情况术前给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗，并于术前24 h停用。

1.2.2手术方法 两组患者均采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后患者仰卧于骨科手术床上，患侧臀部垫高，伤侧下肢内收10°～15°，C型臂透视下牵引患肢使骨折复位。PFNA组于患者大转子顶点上方约5～8 cm处作纵形切口，显露大转子顶点，大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，用开口器开口，再将导针插入髓腔，沿导针导入空心钻、扩孔到限定位置，依次扩髓，打入合适的PFNA钉，主钉插入的深度要充分考虑螺旋刀片应在股骨颈的中轴或稍偏下方，瞄准臂前倾15°。透视下见骨折复位满意后，通过近端瞄准器钻入股骨颈内导针，距关节面至少5 mm，测深，选择螺旋刀片的长度，扩外侧皮质，打入并锁定螺旋刀片。锁远端锁钉。冲洗刀口后，置引流管，逐层缝合。

DHS组于患侧大转子下方2～3 cm处取股外侧直切口，依次切开各层，充分暴露大转子下方约7～8 cm的股骨，用导向器将导针于转子下2 cm处往股骨头方向钻入，保持15°的前倾角和135°的颈干角，透视见导针位置良好后，测深，选择合适长度的拉力螺钉，攻丝，安装并拧入DHS拉力螺钉；将DHS钢板推向股骨干至外侧骨皮质，螺钉固定，拧紧拉紧螺钉。冲洗刀口后，置引流管，逐层缝合。

1.2.3术后处理 术后1～2 d根据出血情况拔除引流，常规静滴抗生素24～48 h预防感染，镇痛，积极进行抗骨质疏松的治疗，并继续治疗内科并发症。继续予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。患者麻醉消失后即嘱其进行患肢足踝及膝关节的主动活动，鼓励病人咳嗽排痰，防止坠积性肺炎，术后2～4 d内嘱患者在床上坐起并进行患肢的主动功能锻炼，术后2～3 w时不负重下地活动，全身情况差或骨质疏松严重的患者应适当延迟下地及负重的时间。此外，术后根据情况予高蛋白和高能量饮食，并适当补充维生素和矿物质，以促进患者康复。

1.3观察指标 术后随访12～15个月。记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后负重时间、骨折愈合时间和术后并发症发生的情况等，并根据Harris评分评估术后12个月的髋关节功能。疗效评定可根据Harris评分分为优、良、中、差：90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0软件，对于连续性变量采用成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher检验。

2 结 果

相对于DHS组，PFNA组的手术时间较短，术中出血量也较少(P<0.05)。虽然PFNA组的术后负重时间略早于DHS组，但是二者间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在骨折愈合时间以及术后髋关节功能的恢复(Harris评分)等方面均无明显差异(P>0.05)，见表1。

两组患者术后均未出现股骨干骨折、股骨头坏死以及下肢静脉血栓等并发症。PFNA组中有2例患者出现髋内翻畸形，DHS组中有1例出现髋内翻畸形。PFNA和DHS组中各有1例于术后3个月时拉力螺钉穿出股骨头，对其进行股骨头置换术。两组患者术后并发症的发生率无统计学差异(P>0.05)，术后12个月复查时，PFNA组与DHS组患者疗效的优良率分别为91.07%、88.89%，组间无明显差异(P>0.05)。

表1 PFNA和DHS治疗股骨粗隆间骨折术中和术后评估指标比较±s)

3 讨 论

由于老年患者多合并各种内科疾病，所以老年股骨粗隆间骨折的治疗一直比较棘手。由于认识到保守治疗常会导致各种并发症的产生，故现在多主张对于老年股骨粗隆间骨折的患者只要没有手术禁忌证，均应早期进行手术治疗〔5,6〕。而内固定手术方法治疗老年髋部骨折，现多倾向于微创治疗，出血少、手术时间短、对骨折端的血运破坏少，若骨折能够在正常位置愈合，在不出现螺钉穿出股骨头、股骨头坏死等并发症情况下，患者将获得一个能够终身使用的髋关节。

由于大多数老年患者合并严重的骨质疏松，因此老年患者的粗隆间骨折常是由低能量创伤引起，如摔倒等。因此对此类患者进行手术内固定时，对内固定物的选择也有特殊要求。现有的循证医学的证据表明，对于稳定的粗隆间骨折，髓内固定和髓外固定的效果无明显的差异，但是对于不稳定型粗隆间骨折，首选髓内固定〔7〕。DHS属于髓外固定系统，曾被认为是治疗粗隆间骨折的“金标准”。其钢板和近端套筒的结合部位抗弯应力大，固定牢固，同时具有较好的加压和滑动的功能，因此兼有动静两性固定作用；但是由于缺乏内侧支撑，并且缺乏抗扭转力，尤其对不稳定型粗隆间骨折，后内侧股骨距缺少支撑，钢板的承受应力增大，易造成拉力螺钉切割股骨头或钢板的折断造成骨折再次移位等并发症。文献报道DHS治疗不稳定型粗隆间骨折伴骨质疏松的病人，失败率约为5%～12%〔8〕。PFNA属于髓内固定系统，其螺旋刀片是直接打入股骨颈内的,故对骨松质缺少的影响较少,并且可同时挤压周围的松质骨,大大增加了刀片与夯实的骨质之间的锚合力。临床上使用PFNA治疗粗隆间骨折由于出血少、手术时间短，适用于不稳定型粗隆间骨折，故受到了一致认可〔9～11〕。

本研究结果表明，PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折，都能取得良好的临床效果，但是相对于DHS，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折能缩短手术时间、减少出血量，这主要是由于PFNA属于半闭合操作，不需要完全显露骨折端，因此能明显减少出血量及缩短手术时间。

老年股骨粗隆间骨折内固定的术后处理也异常重要，循证医学的证据表明，术后给予高蛋白及高能量的饮食，并适当补充维生素和矿物质能促进患者康复〔12〕。此外，术后功能锻炼对患者的预后也至关重要。因此应嘱患者术后积极进行功能康复锻炼，既有利于患者术后髋关节功能恢复，同时也能减少因卧床引起的术后并发症，如肺炎等，减少患者的住院时间，一定程度上减少患者的住院费用〔13〕。另外，对于合并骨质疏松的转子间骨折，进行手术治疗的同时，系统、合理地应用抗骨质疏松药物也非常必要。

4 参考文献

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