腹膜透析患者血液铁离子浓度变化与肾性贫血、微炎性反应的关系

林 艺 陈朝荣 江 强 蔡潇阳

(海南省农垦那大医院肾内科，海南 儋州 571700)

肾性贫血是终末期肾脏疾病的重要并发症，腹膜透析由于透析管路与透析仪器中的血液残留、反复采血操作及手术等因素导致意外失血使得患者缺铁，因而，及时监测血液铁离子浓度变化是纠正肾性贫血的重要环节之一〔1〕。同时，铁缺乏在肾性贫血的发生与发展中起重要的作用，直接影响了腹膜透析肾性贫血患者的预后与生活质量。然而，铁代谢的评价受机体肿瘤、炎症等影响，使铁蛋白(SF)水平在腹膜透析肾性贫血的诊断中缺乏可信度，近年研究〔2〕证实，氧化应激与慢性炎症状态相关，但其作用机制尚未明确，本研究分析腹膜透析患者血液铁离子浓度变化与肾性贫血、微炎性反应的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 经我院医学伦理委员会批准，选取我院2012年1月至2014年1月收集的腹膜透析患者86例，纳入标准：患者病情稳定，无活动性溃疡、感染、哮喘、急慢性失血、肿瘤、严重肝病、营养不良与甲亢及血压控制良好(BP<140/90 mmHg)；排除标准：严重心力衰竭、活动性肺结核、不愿参加本研究的患者。全部患者入院后完善相关检查，血清铁(SI)：8.96～14.04 μmol/L，中位值为10.37 μmol/L，平均SI为(10.24±3.57)μmol/L，根据SI的水平将患者分为两组，其中SI≤10 μmol/L患者为观察组，SI>10 μmol/L为对照组，全部患者使用一次性聚矾膜透析器，观察组40例，男28例，女12例，年龄57～84〔平均(65.14±5.24)〕岁，透析时间5～108个月，平均(42.05±16.47)个月，透析血流量(251.34±53.04)ml/min，透析液流量(462.34±64.28)ml/min；对照组46例，男29例，女17例，年龄56～85〔平均(65.33±6.01)〕岁，透析时间6～107个月，平均(42.33±17.02)个月，透析血流量(260.34±52.07)ml/min，透析液流量(474.34±66.81)ml/min；两组患者性别、年龄、透析时间、透析剂量及透析仪器的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检测方法 ①血液指标：空腹采集静脉血，常规检测血常规、SI、SF、TIBC、转铁蛋白饱和度(TSAT)=SI/TIBC。②炎症指标：超敏C反应蛋白(hsCRP)、白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α采用酶联免疫吸附试验法进行测定，严格按照说明书进行操作，试剂盒购自武汉Cusabio公司。红细胞中丙二醛(MDA)采用可见光分光度法测定，试剂盒购自美国R&D公司。

1.3观察指标 肾性贫血诊断标准〔3〕：肾性贫血的临床表现为水肿、高血压、血尿、蛋白尿等肾功能不全或肾脏疾病的表现，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等均明显增高，以Hb<100 g/L作为贫血的诊断指标。

2 结 果

2.1两组患者Hb、Hct、SF、TSAT的差异 观察组肾性贫血发生率〔80%(32/40)〕稍低于对照组〔76.08%(35/46)〕，但两组患者比较差异无统计学意义(χ2=1.85，P>0.05)，观察组Hb、Hct、SF、TSAT水平显著低于对照组(均P<0.05)，随着SI的升高，Hb、Hct、SF、TSAT水平升高。见表1。

2.2两组患者hsCRP、IL-6、TNF-α、MDA的差异 随着SI的升高，hsCRP、IL-6、TNF-α、MDA水平显著增加，两组比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 两组患者Hb、Hct、SF、TSAT的比较±s)

表2 两组患者hsCRP、IL-6、TNF-α、MDA的比较±s)

2.3SI、SF、TSAT、MDA与Hb、hsCRP、IL-6、TNF-α的关系 经Spearman相关性分析发现，SI、SF、TSAT与Hb、hsCRP、IL-6、TNF-α呈正相关，MDA与hsCRP、IL-6、TNF-α呈正相关，进一步进行复杂相关性分析发现，SI与Hb呈正相关(OR=0.57，P<0.05)，SF与hsCRP呈正相关(OR=0.68，P<0.05)，MDA与hsCRP呈正相关(OR=0.87，P<0.05)。见表3。

表3 SI、SF、TSAT与Hb、hsCRP、TNF-α的相关性分析(r值)

3 讨 论

肾性贫血的发生机制为肾脏促红细胞生成素生成不足而引起的贫血症状，故临床上常通过补充促红细胞生成素以达到治疗肾性贫血的目的，但临床上约15%的患者应用促红细胞生成素制剂仍无法获取满意的疗效，分析其原因主要是促红细胞生成素抵抗，常引起患者微炎性反应状态及铁代谢紊乱〔4〕。对绝对缺铁的患者采取静脉补铁治疗后可纠正，而对于功能性铁缺乏的患者经静脉补铁治疗后仍难以纠正铁代谢紊乱现象，严重影响肾性贫血的治疗效果与预后程度。近期研究〔5〕表明，SI浓度变化与肝细胞合成、分泌的铁调素在纠正铁代谢紊乱中具有重要的作用，SI离子可通过增加巨噬细胞对体内铁的释放及小肠对体外铁的吸收，在纠正铁代谢紊乱与调节铁代谢平衡中具有核心调控功能。研究〔6〕显示铁离子浓度明显增高可出现机体铁超载，而铁离子浓度明显降低可引起患者缺铁性贫血。国内外大量研究提示，铁离子浓度与肾性贫血紧密相关，铁离子浓度变化在终末期肾脏疾病、肾移植、腹膜透析患者肾性贫血的发生中起着重要的作用〔7，8〕。铁离子浓度变化受临床多因素的影响：机体缺血缺氧、机体失血性贫血、促红细胞生成素的变化、感染、铁调素表达情况、微炎性反应、SF、总铁结合力、转铁蛋白饱和度等〔9〕。但国内血液铁离子浓度变化在腹膜透析患者的肾性贫血发生与微炎性反应出现中的影响及血液铁离子浓度相关影响因素的报道少。

作为铁代谢的常见评价指标，铁离子浓度增加时，SF、总铁结合力、转铁蛋白饱和度均明显增加，铁循环功能增强，体内铁释放与体外铁的吸收增加，延缓了肾性贫血病情的发生与发展〔10〕，提示了铁离子浓度是肾性贫血的重要监测指标。本研究提示，铁离子浓度的增加可延缓肾性贫血发病程度，但在腹膜透析患者中，即使改善了肾性贫血程度，但加剧了微炎性反应程度。另外，通过相关性分析还发现，本研究结果与Zaritsky等〔11〕在慢性肾脏疾病中血液铁离子的相关性研究结果相符。微炎性反应程度似乎随氧化应激作用增强而加剧，受氧化应激与炎症因子的影响，铁离子浓度在评价腹膜透析患者肾性贫血的补铁治疗效果中存在局限性。因此，监测血液铁离子的变化，有利于评价肾性贫血的发生程度及反映微炎性反应程度，在一定程度上指导临床铁剂的应用。

综上所述，腹膜透析患者血液铁离子浓度的增加可达到改善肾性贫血程度的目的，但似乎也可通过氧化应激过程加剧微炎性反应程度。

4 参考文献

1杨 敏,何小舟,周萃星.腹膜透析患者铁调素表达变化及与肾性贫血、微炎性反应的相关性分析〔J〕. 中华肾脏病杂志,2013;29(8):595-9.

2王金玲,徐晓燕.静脉补铁对老年维持性血液透析患者微炎症及氧化应激状态的影响〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(8):1950-1.

3王旭珍,薛武军,丁小明.肾移植受者术前静脉应用蔗糖铁治疗肾性贫血的疗效分析〔J〕.西安交通大学学报：医学版,2013;34(4):551-3.

4肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识〔J〕.中华肾脏病杂志,2013;29(5):389-92.

5庄 睿,张万江. 巨噬细胞的铁代谢及其在机体免疫中的作用研究进展〔J〕.中国病原生物学杂志,2013;8(9)：863-4,1001.

6魏国庆,顾松琴.网织红细胞参数检测在缺铁性贫血诊断、治疗中的临床应用〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(21):5444-5.

7Laghaei R, Kowallis WJ, Evans DG.Calculation of iron transport through human h-chain ferritin〔J〕.J Phys Chem A,2014；〔Epub anead of print〕.

8Poli M,Girelli D,Campostrini N,etal.Heparin: a potent inhibitor of hepcidin expression in vitro and in vivo〔J〕.Blood,2011;117(3):997-1004.

9Valenti L,Girelli D,Valenti GF,etal.HFF mutations modulate the effect of iron on serum hepcidin-25 in chronic hemodialysis patients 〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2009;4(8):1331-7.

10严震文,陈伟军,陆轶君.维持性血液透析患者血清可溶性转铁蛋白受体水平及影响因素〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(4):804-6.

11Zaritsky J,Young B,Wang HJ,etal.Hepcidin-α potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease 〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2009;4(6):1051-6.