鞍山市2006~2012年孕产妇死亡原因的分析

翟洪波

[摘要] 目的 分析鞍山市2006～2012年共7年间发生的32例孕产妇死亡的原因，以为降低全市孕产妇死亡率制订干预措施，为相关部门制订政策方案提供可靠依据。 方法 采用回顾性调查分析法，对32例孕产妇死亡情况逐例整理分析。 结果 2006～2012年活产数为186 061例，孕产妇死亡32例，死亡率为17.19/10万，孕产妇死亡原因主要为心脏病、产科出血、肺炎及肺栓塞、妊娠高血压综合征、肝病、羊水栓塞和血液系统疾病。直接原因12例，间接原因20例。 结论 随着本市孕期保健水平和产科质量的发展与提高，由妊娠合并内科及其他疾病的比例逐渐升高，这就需要开展多学科的协作，加强三级网络的业务技术培训及畅通高危妊娠就医的绿色通道，提高急重症的转诊及抢救能力，是降低孕产妇死亡率的重要保障。

[关键词] 孕产妇死亡；原因；措施

[中图分类号] R714.69[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（c）-0153-04

Analysis of the causes of maternal death in Anshan city from 2006 to 2012

ZHAI Hong-bo

Women and Children′s Health Care Centre of Anshan City in Liaoning Province,Anshan 114002,China

[Abstract] Objective To analyze the causes of 32 cases of maternal death in Anshan city in 7 years from 2006 to 2012,and to formulate intervention measures and provide reliable evidence for related department to initiate policies so as to reduce maternal mortality rate in Anshan. Methods 32 cases of maternal death were analyzed retrospectively and individually. Results 186 061 infants were born alive from 2006 to 2012,and 32 pregnant and lying-in women died,with the mortality rate of 17.19/100 000.The main causes of maternal death included heart diseases,obstetric bleeding,pneumonia and pulmonary embolism,pregnancy-induced hypertension,hepatopathy,amniotic fluid embolism and hematological diseases.12 cases were due to direct causes,and 20 cases were due to indirect causes. Conclusion With the development and improvement of the level of pregnancy care and quality of obstetrics,the proportion of pregnancy complicated with medical diseases and other diseases is gradually increasing.In order to reduce maternal mortality rate,multi-disciplinary cooperation should be carried out,technical training of three-stage network should be strengthened,green channels should be established for high risk pregnancy,and capability of treatment transfer and first aid for critical patients should be enhanced.

[Key words] Maternal death;Causes;Measures

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会、经济、文化、卫生状况、医疗保健水平、社会综合协调发展状况的重要标志[1]。《卫生部贯彻2011-2020年中国妇女儿童发展纲要实施方案》明确提出全国孕产妇死亡率下降到20/10万，在有力的政策支持下，降低孕产妇死亡和确保母亲安全分娩成为我国妇幼保健和产科工作的优先领域，进行有关孕产妇死亡原因及其影响因素的探讨，对于制订妇幼保健工作方针、策略及有针对性地采取有效的预防干预措施具有重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取鞍山市所辖四区三县范围内发生在2006～2012年的32例孕产妇死亡病例，孕产妇死亡病例指的是在妊娠期至妊娠结束后的42 d以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡称为孕产妇死亡，但不包括意外事故死亡（如车祸、自杀、中毒等）[2]，对照2006～2012年发生的活产数进行研究。

1.2 方法

鞍山市三网监测流程，农村由村—乡—县，城市由街道—社区—区，并由县区专人负责核实调查，质控，填报孕产妇死亡报告卡及孕产妇死亡调查附卷、社区（入户）孕产妇死亡调查或医院孕产妇死亡调查、监测点活产数和孕产妇死亡季报表上报市所。在鞍山市妇幼保健所汇总，整理分析，每半年抽取部分监测点进行质量控制，防止漏报。回顾整理分析32例孕产妇死亡监测资料，结合省市级专家评审小组，根据“十二格表”法，从个人家庭及居民团体、医疗保健系统及社会相关部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理系统四个方面进行孕产妇死亡评审，分析确定死亡原因[3]。

1.3 统计学处理

对2006～2012年发生的农村和城市孕产妇死亡率进行比较，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2006～2012年鞍山城市及农村活产共186 061例，孕产妇死亡32例，孕产妇死亡率为17.19/10万，城市活产60 031例，死亡11例，死亡率为18.32/10万，农村活产126 030例，死亡21例，死亡率为16.66/10万。农村与城市的孕产妇死亡率差异无统计学意义（P>0.05），城市与农村的孕产妇死亡率的差异已经消除。

2.2 孕产妇的死因

孕产妇死亡前六位死因依次为心脏病、产科出血、肺炎及肺栓塞、妊娠高血压综合征、肝病、羊水栓塞和血液系统疾病（表1）。

表1 2006～2012年鞍山市孕产妇死因的构成情况

endprint

2.3 孕产妇的分娩地点及死亡地点

32例孕产妇大多数都得到省市级医院的救治（表2），死于家中的有3例，没有发生死于就医途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均为住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宫产21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕产妇的个人家庭情况及孕期保健情况

<20岁和>35岁共8例，占总人数的25%（表3）。文化程度：小学5例，初中16例，高中及中专8例，大专及以上3例；初中及以下占65.63%，高中级以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均为高危妊娠，未建册的有7例，早建册的有12例，孕检在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并内科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20岁，2例>35岁；只有1例是计划内的；未建册，也未产检的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕产妇的年龄构成

表4 2006～2012年死亡孕产妇年人均收入情况

2.5 专家评审结论

不可避免死亡例数17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%。可避免死亡病例中，个人家庭影响因素占66.7%（10/15）。

3 讨论

3.1 2006～2012年的资料显示，近年来本市的孕产妇死亡率城乡差距基本消除

1994～2003年本市的孕产妇死亡分析显示，10年期间平均的孕产妇死亡率为26.86/10万，农村为29.97/10万，城市为19.74/10万，农村明显高于城市，两者有明显的差异[4]。回顾性观察2006～2012年每年的孕产妇死亡率，经统计学分析，农村和城市的孕产妇死亡率无明显差异。自2008年来，本市把部分孕检项目划入了农村合作医疗中，还有落实国家农村孕产妇住院分娩补助项目，增强了妇女的保健意识，卫生行政部门加强了对基层的业务督导培训，设备投入，提高了保健服务和接产技术水平。孕产妇死亡率已进入下降通道，但据辽宁省妇女发展十二五规划——2020年控制在11/10万以下的目标要求还有一段距离。

3.2 鞍山市的孕产期医疗保健服务水平逐步提高，但孕产妇死因日益多元化，尤其是妊娠合并内科或其他疾病，死亡例数大大超过由于直接产科因素造成的死因

国内外的研究结果显示，直接产科的死亡与规范的孕期保健、高质量的产科服务呈负相关。这7年间，本市的直接产科原因的孕产妇死亡构成比为37.5%，低于辽宁省2012年的41.9%，说明本市的孕产期保健水平已得到明显提高。间接产科死因占62.50%，其中妊娠合并心脏病占21.88%，重症肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系统性红斑狼疮、肺癌患者各1例。间接产科死因构成增多，提示孕产妇死因成多元化和复杂化[5]，降低死亡率还需要多学科的协同作用。

3.3 影响孕产妇死亡的因素是多方面的，近年来，个人家庭影响因素所占比重逐渐上升

个人家庭影响因素与孕产妇及其家人就医态度、相关知识及其家庭资源相关，由于孕产妇对妊娠危险因素认识不足、对医嘱依从性差、非计划妊娠、就诊延误等原因，导致孕产妇死亡[6]。在省市医院分娩及死亡的构成比分别为59.38%和68.75%，提示死亡孕产妇基本得到了较高水平的救治，但同时也暴露出“小病自己看，大病大医院看”的现象，导致缺乏逐级分流、转诊、延误病情，丧失最佳就诊时机，增加死亡率。死亡孕产妇的初次孕期保健时间在12周前以及孕期五次产检次数分别为37.50%和40.63%，未达到孕产期系统保健的要求，远低于同期年报道的93.25%和94.63%的平均结果，说明从孕早期开始进行孕产期的规范检查指导对孕产妇安全有保护作用。此外，低龄或高龄孕产妇、受教育程度低、经济落后、居住的流动性等都是影响孕产妇医疗保健和就医的负面因素[7]。计划外妊娠、非法接生、缩宫素使用不当等占孕产妇死亡的构成比维持在低水平，提示这些曾经影响本市孕产妇死亡的主要不利因素已经基本消除。

3.4 控制本市孕产妇死亡率的建议

3.4.1 继续强化政府主导，将控制孕产妇死亡率纳入目标考核，此举至关重要辽宁省的妇女和儿童两个发展规划中对控制孕产妇死亡率制订了明确的目标也一直将此纳入到各级政府的考核要求当中，因此本市一直高度重视妇女儿童健康事业的发展，充分说明了行政干预的重要性，通过政府主导，各部门配合，制订一系列政策、制度与措施，保障了母婴安全，需要长期坚持与落实[8]。同时，继续呼吁各级政府和相关部门，不断加大对相关工作的经费投入，建立贫困危重孕产妇的救助制度[9]。

3.4.2 深入开展健康教育和健康促进，改善育龄妇女的健康行为影响孕产妇死亡的个人家庭因素中，以知识技能和态度问题为主。对此需要深入开展健康教育和健康促进，提高育龄妇女的自我保健意识，改善健康行为。在婚前指导和孕前咨询当中，说明妊娠对身体条件的要求和影响，尤其是发现有内科基础疾病的妇女，让其做好充分的准备调理身体，在医生的指导下选择适合的时机计划妊娠[10]。做好孕产妇的健康教育和健康促进，是一项长期系统的工程，需要对育龄妇女及其所处的家庭和社会环境全面了解，综合分析，进行充分的需求评估，以准确的发现影响因素，精确的制订健康教育和健康促进规划与方案。同时，还要坚持对全市各级孕产期医疗保健服务提供相关培训，通过实施有效的健康教育与健康促进，改善育龄妇女的健康行为。

3.4.3 落实孕产期系统保健服务和高危妊娠管理，减少危重孕产妇发生落实卫生部《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》，不仅要保证孕期检查次数，更重要的是提升服务质量[11]。在为孕产妇提供基本卫生服务时，尤其要加强对流动人口的高危妊娠管理[12]，减少失访。提高对高危妊娠的识别能力，做到高危产妇早筛查，早诊断、早干预，以减少危重急症的发生，将高危妊娠管理的关口前移，并制订孕期保健与助产服务机构之间的联管、联动机制，实现保健和临床的无缝连接。充分利用和完善围生期急救网络，保证绿色畅通有效运转，减少孕产妇死亡。

3.4.3 加强多学科协作，开展危重孕产妇死亡评审间接产科死亡原因构成增多，提示现阶段孕产妇死因多元化和复杂化，提醒在不断规范孕期保健服务、提高产科技能的同时，还要增强对相关疾病的认识程度，更需要加强多学科之间的学习、交流与协同合作，整合各机构、各地区、各专业的技术优势资源，保障危重孕产妇得到有效救治。随着孕产妇死亡率的下降，开展危重孕产妇病例死亡评审，已经被国内外公认为保障母婴安全的有效措施[13]。

[参考文献]

[1]王临虹，方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004，20（4）：193-194.

[2]熊庆，吴康敏.妇女保健学[M].北京：人民卫生出版社，2008：404.

[3]赵海波，况娥.十堰市2006～2011年孕产妇死亡原因和预防措施[J].中国生育健康杂志，2013，24（2）：120-121.

[4]刘婧，袁月.鞍山地区1994～2003年孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中国妇幼保健，2006，21（20）：2782-2783.

[5]有凤芝，翁玲玲，黄娟娟等.2000～2010年河南省孕产妇死亡监测与分析[J].中国妇幼保健，2013，28（29）：4781-4784.

[6]罗美玲，谭红专，周权，等.孕产妇死亡影响因素的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（7）：586-590.

[7]张江霖.2009-2011年湖南省孕产妇死亡现状分析[D].长沙：中南大学，2013.

[8]袁文兴，张伶俐，刘颖，等.2001～2010年我国“两纲”妇幼卫生主要指标完成情况[J].中国妇幼保健，2012，27（34）：5447-5450.

[9]高伟.营口地区1997～2006年孕产妇死亡率及死因分析[J].中国妇幼保健，2008，23（12）：1646-1647.

[10]骆秀翠，潘菁，孙卫华，等.孕期生殖健康教育和健康促进对妊娠并发症的影响[J].中国现代医生，2008，46（33）：39-41.

[11]张德英.加强孕产妇系统管理降低孕产妇死亡率[J].中外健康文摘，2011，8（39）：378-379.

[12]马袁英，邱丽倩，徐键，等.浙江省流动人口孕产妇死亡病例对照研究[J].中华医学杂志，2013，93（29）：2312-2314.

[13]韩淑芬，李宗瑞，龚华红，等.通过孕产妇死亡评审制定 有效降低孕产妇死亡率的干预措施[J].中国妇幼保健，2010，25（7）：881-882.

（收稿日期：2014-04-30本文编辑：林利利）

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2.3 孕产妇的分娩地点及死亡地点

32例孕产妇大多数都得到省市级医院的救治（表2），死于家中的有3例，没有发生死于就医途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均为住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宫产21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕产妇的个人家庭情况及孕期保健情况

<20岁和>35岁共8例，占总人数的25%（表3）。文化程度：小学5例，初中16例，高中及中专8例，大专及以上3例；初中及以下占65.63%，高中级以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均为高危妊娠，未建册的有7例，早建册的有12例，孕检在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并内科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20岁，2例>35岁；只有1例是计划内的；未建册，也未产检的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕产妇的年龄构成

表4 2006～2012年死亡孕产妇年人均收入情况

2.5 专家评审结论

不可避免死亡例数17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%。可避免死亡病例中，个人家庭影响因素占66.7%（10/15）。

3 讨论

3.1 2006～2012年的资料显示，近年来本市的孕产妇死亡率城乡差距基本消除

1994～2003年本市的孕产妇死亡分析显示，10年期间平均的孕产妇死亡率为26.86/10万，农村为29.97/10万，城市为19.74/10万，农村明显高于城市，两者有明显的差异[4]。回顾性观察2006～2012年每年的孕产妇死亡率，经统计学分析，农村和城市的孕产妇死亡率无明显差异。自2008年来，本市把部分孕检项目划入了农村合作医疗中，还有落实国家农村孕产妇住院分娩补助项目，增强了妇女的保健意识，卫生行政部门加强了对基层的业务督导培训，设备投入，提高了保健服务和接产技术水平。孕产妇死亡率已进入下降通道，但据辽宁省妇女发展十二五规划——2020年控制在11/10万以下的目标要求还有一段距离。

3.2 鞍山市的孕产期医疗保健服务水平逐步提高，但孕产妇死因日益多元化，尤其是妊娠合并内科或其他疾病，死亡例数大大超过由于直接产科因素造成的死因

国内外的研究结果显示，直接产科的死亡与规范的孕期保健、高质量的产科服务呈负相关。这7年间，本市的直接产科原因的孕产妇死亡构成比为37.5%，低于辽宁省2012年的41.9%，说明本市的孕产期保健水平已得到明显提高。间接产科死因占62.50%，其中妊娠合并心脏病占21.88%，重症肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系统性红斑狼疮、肺癌患者各1例。间接产科死因构成增多，提示孕产妇死因成多元化和复杂化[5]，降低死亡率还需要多学科的协同作用。

3.3 影响孕产妇死亡的因素是多方面的，近年来，个人家庭影响因素所占比重逐渐上升

个人家庭影响因素与孕产妇及其家人就医态度、相关知识及其家庭资源相关，由于孕产妇对妊娠危险因素认识不足、对医嘱依从性差、非计划妊娠、就诊延误等原因，导致孕产妇死亡[6]。在省市医院分娩及死亡的构成比分别为59.38%和68.75%，提示死亡孕产妇基本得到了较高水平的救治，但同时也暴露出“小病自己看，大病大医院看”的现象，导致缺乏逐级分流、转诊、延误病情，丧失最佳就诊时机，增加死亡率。死亡孕产妇的初次孕期保健时间在12周前以及孕期五次产检次数分别为37.50%和40.63%，未达到孕产期系统保健的要求，远低于同期年报道的93.25%和94.63%的平均结果，说明从孕早期开始进行孕产期的规范检查指导对孕产妇安全有保护作用。此外，低龄或高龄孕产妇、受教育程度低、经济落后、居住的流动性等都是影响孕产妇医疗保健和就医的负面因素[7]。计划外妊娠、非法接生、缩宫素使用不当等占孕产妇死亡的构成比维持在低水平，提示这些曾经影响本市孕产妇死亡的主要不利因素已经基本消除。

3.4 控制本市孕产妇死亡率的建议

3.4.1 继续强化政府主导，将控制孕产妇死亡率纳入目标考核，此举至关重要辽宁省的妇女和儿童两个发展规划中对控制孕产妇死亡率制订了明确的目标也一直将此纳入到各级政府的考核要求当中，因此本市一直高度重视妇女儿童健康事业的发展，充分说明了行政干预的重要性，通过政府主导，各部门配合，制订一系列政策、制度与措施，保障了母婴安全，需要长期坚持与落实[8]。同时，继续呼吁各级政府和相关部门，不断加大对相关工作的经费投入，建立贫困危重孕产妇的救助制度[9]。

3.4.2 深入开展健康教育和健康促进，改善育龄妇女的健康行为影响孕产妇死亡的个人家庭因素中，以知识技能和态度问题为主。对此需要深入开展健康教育和健康促进，提高育龄妇女的自我保健意识，改善健康行为。在婚前指导和孕前咨询当中，说明妊娠对身体条件的要求和影响，尤其是发现有内科基础疾病的妇女，让其做好充分的准备调理身体，在医生的指导下选择适合的时机计划妊娠[10]。做好孕产妇的健康教育和健康促进，是一项长期系统的工程，需要对育龄妇女及其所处的家庭和社会环境全面了解，综合分析，进行充分的需求评估，以准确的发现影响因素，精确的制订健康教育和健康促进规划与方案。同时，还要坚持对全市各级孕产期医疗保健服务提供相关培训，通过实施有效的健康教育与健康促进，改善育龄妇女的健康行为。

3.4.3 落实孕产期系统保健服务和高危妊娠管理，减少危重孕产妇发生落实卫生部《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》，不仅要保证孕期检查次数，更重要的是提升服务质量[11]。在为孕产妇提供基本卫生服务时，尤其要加强对流动人口的高危妊娠管理[12]，减少失访。提高对高危妊娠的识别能力，做到高危产妇早筛查，早诊断、早干预，以减少危重急症的发生，将高危妊娠管理的关口前移，并制订孕期保健与助产服务机构之间的联管、联动机制，实现保健和临床的无缝连接。充分利用和完善围生期急救网络，保证绿色畅通有效运转，减少孕产妇死亡。

3.4.3 加强多学科协作，开展危重孕产妇死亡评审间接产科死亡原因构成增多，提示现阶段孕产妇死因多元化和复杂化，提醒在不断规范孕期保健服务、提高产科技能的同时，还要增强对相关疾病的认识程度，更需要加强多学科之间的学习、交流与协同合作，整合各机构、各地区、各专业的技术优势资源，保障危重孕产妇得到有效救治。随着孕产妇死亡率的下降，开展危重孕产妇病例死亡评审，已经被国内外公认为保障母婴安全的有效措施[13]。

[参考文献]

[1]王临虹，方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004，20（4）：193-194.

[2]熊庆，吴康敏.妇女保健学[M].北京：人民卫生出版社，2008：404.

[3]赵海波，况娥.十堰市2006～2011年孕产妇死亡原因和预防措施[J].中国生育健康杂志，2013，24（2）：120-121.

[4]刘婧，袁月.鞍山地区1994～2003年孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中国妇幼保健，2006，21（20）：2782-2783.

[5]有凤芝，翁玲玲，黄娟娟等.2000～2010年河南省孕产妇死亡监测与分析[J].中国妇幼保健，2013，28（29）：4781-4784.

[6]罗美玲，谭红专，周权，等.孕产妇死亡影响因素的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（7）：586-590.

[7]张江霖.2009-2011年湖南省孕产妇死亡现状分析[D].长沙：中南大学，2013.

[8]袁文兴，张伶俐，刘颖，等.2001～2010年我国“两纲”妇幼卫生主要指标完成情况[J].中国妇幼保健，2012，27（34）：5447-5450.

[9]高伟.营口地区1997～2006年孕产妇死亡率及死因分析[J].中国妇幼保健，2008，23（12）：1646-1647.

[10]骆秀翠，潘菁，孙卫华，等.孕期生殖健康教育和健康促进对妊娠并发症的影响[J].中国现代医生，2008，46（33）：39-41.

[11]张德英.加强孕产妇系统管理降低孕产妇死亡率[J].中外健康文摘，2011，8（39）：378-379.

[12]马袁英，邱丽倩，徐键，等.浙江省流动人口孕产妇死亡病例对照研究[J].中华医学杂志，2013，93（29）：2312-2314.

[13]韩淑芬，李宗瑞，龚华红，等.通过孕产妇死亡评审制定 有效降低孕产妇死亡率的干预措施[J].中国妇幼保健，2010，25（7）：881-882.

（收稿日期：2014-04-30本文编辑：林利利）

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2.3 孕产妇的分娩地点及死亡地点

32例孕产妇大多数都得到省市级医院的救治（表2），死于家中的有3例，没有发生死于就医途中的病例。32例死亡病例中，分娩26例，均为住院分娩，未娩6例。分娩方式剖宫产21例，自然分娩5例。

2.4 死亡孕产妇的个人家庭情况及孕期保健情况

<20岁和>35岁共8例，占总人数的25%（表3）。文化程度：小学5例，初中16例，高中及中专8例，大专及以上3例；初中及以下占65.63%，高中级以上占34.37%。家庭年人均收入2000元以下的共22例（68.75%），2000元以上的共10例（31.25%）（表4）。32例均为高危妊娠，未建册的有7例，早建册的有12例，孕检在5次以上的有13例。32例中未分娩6例，均死于妊娠合并内科或其他疾病，其中5例家庭年人均收入<1000元，1例在1000～1999元；2例<20岁，2例>35岁；只有1例是计划内的；未建册，也未产检的有3例。

表3 2006～2012年死亡孕产妇的年龄构成

表4 2006～2012年死亡孕产妇年人均收入情况

2.5 专家评审结论

不可避免死亡例数17例，占53.1%，可避免死亡15例，占46.9%。可避免死亡病例中，个人家庭影响因素占66.7%（10/15）。

3 讨论

3.1 2006～2012年的资料显示，近年来本市的孕产妇死亡率城乡差距基本消除

1994～2003年本市的孕产妇死亡分析显示，10年期间平均的孕产妇死亡率为26.86/10万，农村为29.97/10万，城市为19.74/10万，农村明显高于城市，两者有明显的差异[4]。回顾性观察2006～2012年每年的孕产妇死亡率，经统计学分析，农村和城市的孕产妇死亡率无明显差异。自2008年来，本市把部分孕检项目划入了农村合作医疗中，还有落实国家农村孕产妇住院分娩补助项目，增强了妇女的保健意识，卫生行政部门加强了对基层的业务督导培训，设备投入，提高了保健服务和接产技术水平。孕产妇死亡率已进入下降通道，但据辽宁省妇女发展十二五规划——2020年控制在11/10万以下的目标要求还有一段距离。

3.2 鞍山市的孕产期医疗保健服务水平逐步提高，但孕产妇死因日益多元化，尤其是妊娠合并内科或其他疾病，死亡例数大大超过由于直接产科因素造成的死因

国内外的研究结果显示，直接产科的死亡与规范的孕期保健、高质量的产科服务呈负相关。这7年间，本市的直接产科原因的孕产妇死亡构成比为37.5%，低于辽宁省2012年的41.9%，说明本市的孕产期保健水平已得到明显提高。间接产科死因占62.50%，其中妊娠合并心脏病占21.88%，重症肺炎和肺栓塞占15.63%，肝病占9.38%，血液疾病占6.25%，感染性休克、系统性红斑狼疮、肺癌患者各1例。间接产科死因构成增多，提示孕产妇死因成多元化和复杂化[5]，降低死亡率还需要多学科的协同作用。

3.3 影响孕产妇死亡的因素是多方面的，近年来，个人家庭影响因素所占比重逐渐上升

个人家庭影响因素与孕产妇及其家人就医态度、相关知识及其家庭资源相关，由于孕产妇对妊娠危险因素认识不足、对医嘱依从性差、非计划妊娠、就诊延误等原因，导致孕产妇死亡[6]。在省市医院分娩及死亡的构成比分别为59.38%和68.75%，提示死亡孕产妇基本得到了较高水平的救治，但同时也暴露出“小病自己看，大病大医院看”的现象，导致缺乏逐级分流、转诊、延误病情，丧失最佳就诊时机，增加死亡率。死亡孕产妇的初次孕期保健时间在12周前以及孕期五次产检次数分别为37.50%和40.63%，未达到孕产期系统保健的要求，远低于同期年报道的93.25%和94.63%的平均结果，说明从孕早期开始进行孕产期的规范检查指导对孕产妇安全有保护作用。此外，低龄或高龄孕产妇、受教育程度低、经济落后、居住的流动性等都是影响孕产妇医疗保健和就医的负面因素[7]。计划外妊娠、非法接生、缩宫素使用不当等占孕产妇死亡的构成比维持在低水平，提示这些曾经影响本市孕产妇死亡的主要不利因素已经基本消除。

3.4 控制本市孕产妇死亡率的建议

3.4.1 继续强化政府主导，将控制孕产妇死亡率纳入目标考核，此举至关重要辽宁省的妇女和儿童两个发展规划中对控制孕产妇死亡率制订了明确的目标也一直将此纳入到各级政府的考核要求当中，因此本市一直高度重视妇女儿童健康事业的发展，充分说明了行政干预的重要性，通过政府主导，各部门配合，制订一系列政策、制度与措施，保障了母婴安全，需要长期坚持与落实[8]。同时，继续呼吁各级政府和相关部门，不断加大对相关工作的经费投入，建立贫困危重孕产妇的救助制度[9]。

3.4.2 深入开展健康教育和健康促进，改善育龄妇女的健康行为影响孕产妇死亡的个人家庭因素中，以知识技能和态度问题为主。对此需要深入开展健康教育和健康促进，提高育龄妇女的自我保健意识，改善健康行为。在婚前指导和孕前咨询当中，说明妊娠对身体条件的要求和影响，尤其是发现有内科基础疾病的妇女，让其做好充分的准备调理身体，在医生的指导下选择适合的时机计划妊娠[10]。做好孕产妇的健康教育和健康促进，是一项长期系统的工程，需要对育龄妇女及其所处的家庭和社会环境全面了解，综合分析，进行充分的需求评估，以准确的发现影响因素，精确的制订健康教育和健康促进规划与方案。同时，还要坚持对全市各级孕产期医疗保健服务提供相关培训，通过实施有效的健康教育与健康促进，改善育龄妇女的健康行为。

3.4.3 落实孕产期系统保健服务和高危妊娠管理，减少危重孕产妇发生落实卫生部《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》，不仅要保证孕期检查次数，更重要的是提升服务质量[11]。在为孕产妇提供基本卫生服务时，尤其要加强对流动人口的高危妊娠管理[12]，减少失访。提高对高危妊娠的识别能力，做到高危产妇早筛查，早诊断、早干预，以减少危重急症的发生，将高危妊娠管理的关口前移，并制订孕期保健与助产服务机构之间的联管、联动机制，实现保健和临床的无缝连接。充分利用和完善围生期急救网络，保证绿色畅通有效运转，减少孕产妇死亡。

3.4.3 加强多学科协作，开展危重孕产妇死亡评审间接产科死亡原因构成增多，提示现阶段孕产妇死因多元化和复杂化，提醒在不断规范孕期保健服务、提高产科技能的同时，还要增强对相关疾病的认识程度，更需要加强多学科之间的学习、交流与协同合作，整合各机构、各地区、各专业的技术优势资源，保障危重孕产妇得到有效救治。随着孕产妇死亡率的下降，开展危重孕产妇病例死亡评审，已经被国内外公认为保障母婴安全的有效措施[13]。

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（收稿日期：2014-04-30本文编辑：林利利）

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